观点 | “总额包干”无法控制药费上涨，转变赢利模式才是“金钥匙”
日期：2016/1/11
导读：1月5日，“医策”公众号转发文章《全国人大常委会议传出声音：医院药品零差率、取消药品流通环节是错的！》引起了医疗卫生政策研究者解伟的关注，对文中提到的药品零差率、医保支付等问题，用经济学原理进行了阐述。
文|解伟 医疗卫生政策研究学者
事件回顾：2015年12月25日，全国人大常委会分组审议《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》时，委员韩晓武提出了“在药品采购中进行零差价试点违背客观规律，提企业直销、取消医药流通环节也不符合市场经济发展规律”、委员吕薇则表示“应该思考采取什么措施才能真正提高医生积极性，否则将来诊疗费提高了，药费也可能没有降下来”、全国人大代表翁国星认为“医保应该以改进医疗服务、提高医疗质量、提高人民生活质量来考虑，不能单从经费考虑”等观点。
这些问题其实是同一枚硬币的不同侧面，而这枚“硬币”就是医疗机构赢利模式问题，合理的赢利模式在行业内得以确立，上述事件中提到的问题自然也迎刃而解。
根据经济学原理，医疗机构赢利模式可划分为服务诱导型、成本控制型两种。
所谓“服务诱导型”，就是费用上不封顶，收支结余按比例层层分成，这种模式容易刺激过度医疗，却是当前多数医院普遍采取的模式。所谓“成本控制型”，就是俗称的“薄利多销”，向病人承诺费用封顶，通过节约成本获得收益，但利“薄”意味着必须努力保持顾客数量稳定，经营压力更大，目前国内只有高州市人民医院、济宁医学院附属医院等少数医院曾经实施或仍然坚持实施。
由于医患信息不对称满足了服务诱导的实现条件，门庭若市的大医院无需放低身段加强成本控制，这正是“高州模式”难以复制包括高州市人民医院自身也未能较好坚持的原因。
近年来学界大力支持社会资本办医，其中一种观点认为社会资本的进入可以打破公立医院垄断，引入竞争机制提升整个医疗行业的运营效率和服务质量。但事实上，竞争虽必然导致高效率，但高效率并不等同于正效应，我们一度迷信只有公立医院才能保证医疗服务公益性质，如今走入了另一个误区，过高估计了竞争的正效应。我国乳制品行业就是活生生的例子，在“三聚氰胺”丑闻引爆的全行业沦陷中，既有地方小厂商，也有一线品牌巨头；既有蒙牛这样的民营新贵，也有三鹿、伊利这样的国企老字号。
由此可见竞争的激烈程度和经营主体情况与行业的正向发展并不具有纯碎的正相关性，事实上，盈利模式才是行业能否正向发展的关键因素。
说回医疗行业，一个显而易见的事实是：即使公立医院垄断医疗市场，各医院之间也存在着以病人规模、医保额度为目标的激烈竞争，在竞争“服务诱导”能力上，医院越来越追求“高端大气上档次”，竞争的结果是医疗费用不合理过快增长，稀释了群众健康福祉。而且上世纪90年代以来医疗市场其实已逐步放开，但民营医院因为自身建设、外部政策环境等多方面因素，无法形成与公立医院分庭抗争之势，没有对公立医院造成主动求变的紧迫感，在此过程中，反而是一些民营医院被同化，深陷“虚构病情”、“过度医疗”泥沼，可见竞争也并不一定带来赢利模式转变，甚至会强化对旧有模式的依赖。
但是在医院发展过程中演变出的“以药补医”并不是万恶之源。因为开方用药兼具技术和经济属性，医生的作用就是运用专业知识寻找平衡点，使患者以较低成本获得合理健康收益。只是在“服务诱导型”模式中，利益因素如回扣数额成为影响医生决策的高权重因子，因此改革目标应是恢复医生被逐利冲动所压制的技术理性，而不是简单否定处方行为的经济价值，甚至违背市场规律搞“零差价”，使医院失去重要的补偿渠道。
“技术劳务价值”也不能片面理解为提高技术劳务收费标准，而应体现在以较少成本维护或恢复同等健康状态的能力，通俗讲就是“少花钱看好病”，否则就会出现委员们所担心的“诊疗费提高了，药费没降下来”情况。打个比方，使同种疾病达到同样的治疗效果，药品、器械、住院费等总治疗成本为13000元的医生显然比18000元的医生技术水平高，如果医保对该病种统一付费15000元，则前一名医生为医院创造的价值也明显高于后者，这才是真正的“以技养医”，不能认为治疗同种疾病三甲医院总费用高于县级医院、主任医师总收费高于主治医师就是体现了技术劳务价值。
现行的“总额包干”医保付费方式之所以备受诟病，是因为医保机构同样在医疗服务供方面前处于信息劣势，所以医保方最简单的办法就是封顶费用总额度，将自身从资金风险与监管责任中解脱，但是这导致了患者能否得到及时救治不完全取决于病情的取药，而受制于医保额度的宽松程度，背离了医保制度设立的初衷。
所以未来的方向应是通过医疗费用支付制度改革引导医疗机构转变赢利模式，引入标准化临床路径和按DRGS支付，使不同医院对同一疾病的诊疗方案和总费用具备可比性，倒逼医院寻求质量与成本的最佳组合。对每个医院的支付总额度则不必封顶，因为成本控制能力强的医院理应获得更多补偿机会。在这种模式下，非必需的高价药品和高值耗材成为经营成本，医院自然会主动减少使用量，医生的处方等技术行为亦不再围绕服务诱导展开，于是正向激励的“以技补医”得以形成。
信息来源：医策
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