两保合一夹带重大疾病治疗用药进入目录？
日期：2016/2/25
重大疾病保险现状回顾
我国目前已建立了基本的医疗保障制度，所谓“基本”，意味着保障水平比较低，但是广覆盖保基层。对于一些大病所产生的大额医疗费用，现有医疗保险报销幅度远远不够，会导致很多家庭成员发生大病而使家庭经济陷入困境。
大病是属于小概率事件，发生的几率比较小，但一旦发生带来的经济风险比较大，因此大病非常适合通过保险分担疾病风险。
近几年，国家卫生计生委会同有关部门就开展大病保险工作做了试点政策的探索：一是提高城镇居民和农村居民大病患者医疗费用报销比例；二是在大病医保的过程中引入了商业保险经办大病保险；三是城乡居民的大病保险是通过购买商业保险机构的保险产品的方式来实施。
大病保险和现有的医保管理不同，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。
根据卫计委数据，截止到2014年年底，全国31个省份都开展了大病保险的工作，261个地级开展了城镇居民的大病保险，239个地市开展了新农合的大病保险，其中像北京、天津、河北等16个省份已经全面推开。
截止至2015年年底，共有22个病种被纳入大病保障范围，针对儿童的有：儿童白血病、先天性心脏病、苯丙酮尿症和尿道下裂；属于癌症的有：妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、胃癌、结肠癌、直肠癌；此外还有终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死。
二保合一，重大疾病相关药品有望进入目录？
回顾2015年8月国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中可知，大病保险是从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。因此二保合一后筹资必须考虑大病保险的保障需求。
大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上。二保合一之后，如果新的医保目录已经覆盖了大病治疗所需的药品，个人负担将会大大降低。
根据2016年国务院最新发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，亦即 “二保合一”新政的依据文件，其中二保指的是城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。
该文件提及“大病保险”的地方有两处，一是基本原则中的“统筹规划、协调发展”中提及了“加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接”，二是在统一筹资政策中提到“各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准“。
“统一医保目录”中，并没有明确提及将重大疾病的相关药品纳入医保目录的字眼，调整医保目录要遵循的是“按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则“，最终重大疾病的具体相关药品能否纳入各省（区、市）目录恐怕还是离不开以上原则。
展望：以价换量，降价进入目录将是趋势
大病保险对应的药品若想要在区域市场中有所斩获，必须要满足三大条件，一是在省（区、市）的药品采购招标中中标，二是进入省（区、市）的医保目录或大病单病种治疗路径，三是产品的区域医院覆盖率和医生处方率在同类药品中较高。说人话就是医生能处方，患者能报销。
然而，医保基金快要穿底啦，经济环境不好各区域对药品控费的政策没有最严只有更严，大病保险对应的药品想要同时招标中标和进入地方目录，预计单一货源或专利药将会采取与各地政府“地方目录的准入资格与准入价格”一同谈判的模式，降价进入目录，以价换量。
信息来源：上海医药商业行业协会
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