学习上海好榜样：医改转折点GPO
日期：2016/3/9
医药观察家报
上海的医改动作，历来是备受关注的，今年亦不例外——借鉴国外GPO，对部分医保目录范围内未实施集中招标的品种和自费药品探索新模式的做法，甚至让上海收获了“将引领国内政府采购潮流”的赞誉。然而，上海的GPO试点真能成为医药分开改革的关键转折点吗？
上海将试水GPO
虽然GPO这种药品流通模式在国外尤其是美国早已广泛采用，但在我国，受省级招标的限制，该模式的推进步伐甚为缓慢。不过，此前上海发改委公布的《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》（下称《要点》），却透露出了欲打破这一现状的野心。
上海并非医改标杆城市，但由于市场规模较大，加上改革方向合理，其医改政策和探索，诸如“闵行模式”、“医联体”、“医保支付方式改革”等，一直是业界的关注焦点。而在此次新出台的《要点》中，明确提出将借鉴国外GPO通行做法，选择部分医保目录范围内未实施集中招标的品种和自费药品，推进药品集团采购模式和医药分开改革的态度，再一次引起了业界的广泛关注。
《要点》表示，在实施2014年“带量采购”试点工作的基础上，根据试点情况，及时发现问题，研究扩大试点品种范围，进一步放大“带量采购”政策效应；推进药品集团采购模式和医药分开改革，探索通过社会第三方GPO，发挥市场优势，GPO受医疗机构委托，建立联合谈判机制，优化药品供应链，压缩药品采购价格虚高空间，降低药品供应总成本。2015年，在华山医院北院、瑞金医院北院、仁济医院南院、市六医院东院4家郊区新院探索GPO，后续将可能在条件成熟的区县进一步开展试点。
尽管《要点》中并未给出明确的具体采购细则，仅仅是提供了一个GPO的框架，但在省级招标医改政策中明文规定鼓励试点GPO确实尚属首次。
从2013年《关于本市医保药品试行“带量采购”的实施方案》征求意见，到2014年正式发布《上海市医疗机构集中带量采购公告》，再到如今的《要点》，显然，除了进一步探索招标模式外，对于非招标药品，上海也在积极探索更为个性化的管理方法。而此次的GPO探索，也可谓是沿袭了其一贯的“带量采购”整体思路。
更重要的是，在各地招标以行政手段直接压价备受争议的当下，上海引入GPO或许有望形成新的定价机制，尽管其仍以降价为主，但从业界反馈来看，最终效果应当会好于当前的招标模式。
上海宣言：医药分开需系统性改革
◆吴玉兰/文
“‘医药分开’的核心是切断药品利益驱动，而不是简单的价格平移。”在“2015医疗产业政策深度解读国际高峰论坛”上，上海市卫计委医改办主任付晨如是表示。
医药分开≠取消药品加成
“如果按照国家的要求，通过取消药品加成，提高医疗劳务价格可以完成国家任务，但对于解决整个医改中的问题，我觉得意义不是很大。”付晨表示。
他指出，把药品加成剥离出医院的收入，药品则变成了医院的成本，在这样的变化下，医院对药品费用的控制一定会加强，控制不合理用药的动力会更大，从这个角度来讲是有显著意义的。
然而，问题在于取消药品加成一不能减轻老百姓的药费负担，二不能优化医院的收支结构，三不能解决药品购销过程中的不规范操作，从这个角度上看，显得意义不是很大。
2009年下发的新版医改方案中明确提出要取消掉公立医院补偿中的药品加成收入，新医改方案实行6年以来，全国已经有很多地方先后进行了取消药品加成的改革。
2012年，北京启动了医药分开改革，当时在5家医院取消药品加成增设医师服务费，医师服务费从原来的2元提高到42元。
同年，深圳在全市开展医药分开，允许公立医院门诊患者外购药品。
2014年，浙江在全省所有公立医院全面实行药品零差率，彻底告别“以药养医”，成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份。
付晨坦言，从时间上来说，上海的医药分开改革有点滞后，除了2013年在4家郊区新建三级医院开展医药分开改革试点取消药品加成外，大部分公立医院仍然存在药品加成。
2015年，医药分开将会全面推进，是上海医改的五项重点工作之一。但医药分开绝不等于取消药品加成，而是系统综合的改革，这跟在上海4家郊区开展的医药分开改革和北京、深圳、浙江等省市的医药分开改革会有所差异。
“取消药品加成后，会涉及到调价项目和幅度。”付晨指出，在项目的选择上，北京选择了医师服务费，把取消药品加成补偿的任务都压给了医师服务费一个项目，所以这一个项目的收费就呈现出21倍的增长，这样会打破医疗服务项目比价关系的平衡。
以此为鉴，上海不会把调价集中在1-2个项目上，而是首先会做比价研究，以一个医疗劳务收费项目作为标杆，研究其他的项目和它的比价关系，通过这种比价研究，找到目前医院性价比最低的项目优先进行价格调整。
医保带量采购与GPO采购并存
“仅靠取消药品加成无法彻底改革整个药品在流通以及医院的购销使用中的问题。”付晨的态度是，除了要取消药品加成以及调整医疗服务价格以外，还要探索比价关系的优化，采购模式的改革。
他表示，政府医保部门做带量采购动力不强，效率比较低。如果现在是一个公司来做采购的中介，由于跟自身利益相关，可以高效快速的推进。
因此，上海今年在药品采购模式改革上，一方面由医保来继续推进政府主导的带量采购，另一方面将探索市场机制的GPO采购，通过市场主体来成立第三方医院采购的服务公司。
“所有的医院都可以委托这个中介服务公司来进行议价，也就是大家都去参加一个团购，通过GPO组织可以形成更大的采购规模，通过合并订单，品规减少来提高采购的集中度，从而获得一个更低的采购价格。”付晨认为，如若发改委取消药品定价，药品价格最终一定是通过市场机制来形成，而市场形成的价格一定会和量形成关系，通过量价挂钩机制形成价格，GPO模式能够建立药品价格的市场形成机制。
“GPO模式除了通过合并订单形成了团购规模之外，还有一个功能，就是协调药品供应企业和医院，进行供应链的改造。”付晨说道。
他指出，药品供应链通过药品企业的外部物流和医院内部物流的一体化管理，以及在信息系统的支持下，药品供应企业的供应成本会降下来，企业会更多的去分担医院的配送成本。“GPO是有别于医保带量采购的一种市场机制的团购方式和供应链的再造，通过供应采购机制的改革，会带来医院收支结构的变化，药品集中度提高了以后，采购成本和内部物流成本的都会下降，这一部分能占到采购成本的8%-10%。”
据了解，除了渐进式取消药品加成、优化采购模式之外，上海的医药分开改革还包括医院收支结构的调整，监管临床用药的合理性，建立针对药品生产流通企业、医生、患者多方的信用管理体系。
“上海的医药分开改革要做的是一个系统综合的医药分开改革，取消加成只是整个改革中很小的部分，医院和企业要去想一想在这样的医药分开模式下，应该怎么来顺应和调整。”付晨如是建议道。
学习上海好榜样？
廖少敏/邝海燕
上海GPO探索值得期待
上海此次明确提出探索GPO，虽然是省级招标医改政策中首次明文规定鼓励试点，但有业内人士指出，上海闵行一直采用GPO的方式进行集中采购和药品供应链服务，上海此番做法，应该是借鉴了闵行的经验。
作为闵行药品招标模式的设计者，李宪法曾在接受媒体采访时指出，闵行的医药分开探索，主要体现在购进、配送、支付三个环节：购进通过联合遴选，以行政或者市场手段将公立医院联合起来形成采购联合体，整合药品采购需求，切断购进环节的利益链；配送则通过物流外包，整合、剥离公立医院的内部医药物流资源，让具有现代医药物流服务能力的企业为公立医疗机构提供供应链延伸服务，切断物流配送环节的利益链；第三方支付改变药品采购的价款支付和融资方式，切断支付结算环节的利益链，而且可以确保中标药品供应企业按时拿到货款，大幅度降低药品流通成本。
“闵行经验确实压低了药品价格，减轻了群众负担，降低了政府和医保部门的资金压力。”对此，本报特约观察家、华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊表示赞同。但他也指出，闵行经验同样存在争议，这主要在于市场的公平竞争方面，行政力量过多干预了市场行为。而从目前坊间传说的上海方案来看，其在市场公平竞争方面作了许多改进，这也是其令人期待的一个方面。
不过，上海虽在GPO探索上有所创新，但从其将主要对象设定为“医保中未招标和自费品种”等来看，上海对该模式也是顾虑重重，因而抱持着比较谨慎的态度，在短期内必然是不会进行快速的推进。并且，由于上海目前对于第三方GPO组成和采购流程尚缺乏具体的细则和明确的规定，也引起了诸多猜想，甚至有不少业内人士认为最终效果或许难如业界预想般乐观。
而在陈昊看来，对于诸如如何安排试点医疗机构与商业企业对接等技术细节操作问题，业界无需做过多揣测或担忧。“在这次探索中，唯一需要把握的尺度，是是否遵循市场经济公平竞争的原则开展商业企业遴选、药品采购与配送以及相关的服务。”至于最终结果，还需等一切尘埃落定之后再作进一步观察——归根结底，医疗机构压低药品采购价格的动力来自于药品费用真正成为医疗服务成本，因此，相关药品采购活动的实施离不开“医疗、医保、医药”三医联动改革的进程。
其实，即便担忧再多，大家心里都已明白，从安徽的采购联合体到上海的GPO，已经显现出一个趋势，即医疗机构“团购”药品的做法已基本成定局。在未来，药品要进医院必须要经过医院联合体这一关卡，因为“这种做法确实提高医疗机构作为药品集中采购中真正的‘采购主体’的参与度，是医改前进步伐的历史印迹”。广东联康药业有限公司总经理罗胜宏如是说。
“医疗机构‘团购’药品的形式，相对于行政主导的省级药品集中招标采购而言是巨大的进步，真正体现了将药品采购权归还给医疗机构，并且有可能真正实现招采合一、量价挂钩。”陈昊也指出，这种采购形式会成为当前大多数省份通行的做法，特别是在允许医疗机构获取二次议价收益的情况下，它的本质仍然是某种形式下的以药养医。
而回归到上海的GPO模式来看，作为伴随着三医联动改革进程的产物，它会体现医保支付方式改革、药品费用成为医疗成本一部分的改革价值取向。从这个角度上看，陈昊认为，上海的GPO更值得期待，也应当成为未来药品集中采购的主要方式。
医药分开概念早被异化？
陈昊表示，GPO采购是符合市场经济原则的采购方式，也是国际通行的惯例，通过GPO组织专业的谈判和采购能力，能够实现合理的、市场化的药品团购价格。这种采购方式与政府主导集中采购存在重大差别。GPO组织通常是通过市场机制遴选，市场机制能够实现具有效率的资源配置；政府主导通常则缺乏效率，同时存在寻租俘获的风险。
“通过市场中介组织而非政府部门，双方自愿选择而非强制，节约交易成本直接参与进去而非单纯监管，这是GPO市场化集中采购与政府主导集中采购的主要区别。”贵州柏强制药有限公司全国销售总监郑江认为，近年来我国的保障体系发展迅速，保障面和保障水平都有明显提高，但在多数地区，医疗保险(或新农合)基金还没有成为医药费用的主要支付主体，支付方式改革进展还迟缓，采用管制体系则是没有办法的办法。
但相对应的，这为北京、上海、浙江等发达地区提供了探索制衡体系的基础，上海此次GPO的试点，便是一次有力的佐证。然而，坦白说，在目前的省级招标体系下，国内的GPO实际上归属于医药商业企业对医疗机构的供应链延伸服务，更像是二次议价。
“随着医改的深入，从试点到全面取消药品加成已成为现实。政府的补偿机制目前尚不到位，医院要弥补收益，二次议价成为医院的必然选择。二次议价是医改的产物，其是否符合中国的实情尚需要更多的试验论证，盲目推广势必导致医药行业的混乱。”因此，罗胜宏强调，国家在整治医疗的同时，也应该多关注市场的变化。
用陈昊的说法，即只要公立医院在医药市场上双向垄断的地位不发生改变，这种单方向的二次议价本质就不会发生改变，改变的只是外在表现形式。
不得不说，为了推进医药分开改革，这几年包括上海在内的各个省市确实是蛮拼的，也创造出了不少各具特色的地方性医药分开模式。然而，陈昊提醒道，“医药分开的概念从医改伊始就被异化和扭曲”。欧美发达国家的医药分开通常既指医药分业，也包括医药利益联系的隔离、分开。我国医改进行到如今，医药分开仅仅指将医院、医生与药品间不恰当的经济联系切割开来，甚至在政府或对社会宣传层面被简单理解为药品进销施行零差率就是医药分开。
换言之，我们所说的医药分开，实际上仅仅是经济上的分开。欧美发达国家将之概括为采购外包，这也是GPO为医疗机构提供的基本服务项目。根据《采购与供应关系管理》，外包是“一个组织保留提供服务的责任，但与一个外部组织签订包含双方同意的标准、成本和条件的合同，把日常服务的提供转移给外部组织”。从这一角度来看，向来饱受争议的药房托管也归属于采购外包。
事实上，在李宪法看来，药房托管可以理解为采购外包的极端形式。GPO的交易主体是生产商，而药房托管的交易主体是经销商。将药房托管给经销商，导致经销商成为医疗机构药房的垄断经营者，是药房托管与GPO的最大区别，也是造成药房托管不可持续的主要原因。
陈昊认为，单纯就价值链效率提升和成本降低而言，药房托管不失为一种有效形式。它所引发的主要争议是公平竞争问题，为是否存在不公平的利益相关者纵向一体化，是否存在不恰当利用市场势力损害第三方利益。
“更重要的是，药房托管虽然在形式上实现了医和药在物理上的分隔，但以药补医院、以药补医生的实质并未发生根本性变化，只不过转变了表现形式，更为隐蔽，甚至利益联系更为密切。”他进一步指出。
就此来看，颇值得玩味的是，上海医药分开旗号下的改革，恰恰是先有药房托管，现有不太正统的GPO—相关报道称，上海GPO集团采购试点单位中的4家新医院早在建院伊始便探索实施医药分开，并将药房整体托管给上海医药、国药控股等大型医药企业。这应当才是人们真正所担忧的。或许，对于什么才是真正的医药分开，我们还需要有更深入的思考，也唯有如此，才能找到更准确的改革路径。
信息来源：医药精英俱乐部
|
