最终文件是两票半，与招投标强制挂钩
日期：2016/7/18
近日，一位多次参加国务院医改办文件讨论的业内专家向记者透露，日前在坊间流传的《公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》内容基本被确认。
从该实施意见不难看出，在业界的呼吁下，“两票制”的概念正在悄然发生改变。但“公立医疗机构药品采购管理中逐步推行‘两票制’”等规定，可能使将来“两票制”真正落地时更具杀伤力。
湖北神农制药股份有限公司总经理张国山认为，“两票制”在全国推行已势不可挡，这也将进一步促进行业洗牌。
目前看来，实施意见对于“两票制”的实施较之以前略有松动。首先是对“两票制”的界定。
根据实施意见，所谓“两票制”，就是指药品生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到医疗机构开一次购销发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司、境外药品总代理可视同生产企业，但仅限一家商业公司、一家国内总代理，且加价须控制在一定范围内。
此外，实施意见还规定，药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票，且加价须控制在一定范围内。此外，鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。
“上述界定解决了此前业界争议比较大的问题。”上述医改专家称。据悉，此前“两票制”的界定为：“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，每个独立法人企业开出的发票为一票，进口药品国内总代理开出发票视为生产企业开出的发票，鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款，药品生产企业与流通企业结算配送费用。
“如果按照此前的界定，‘两票制’基本上难以落地。不仅如此，最初的界定还跟国家鼓励企业做大做强、兼并重组、集团化集约化发展的政策相悖。可以看出，这一稿吸纳了业界提出的意见。”上述医改专家表示。
此外，在落实措施部分，实施意见还允许按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”，允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应，即允许适当进行转配送。
此前，国药控股行业分析师干荣富就指出，我国医药商业发展并不均衡，一些省份商业集中度并不高，要在符合“两票制”的前提下，实现对边远地区基层药品的配送确实有难度。这种类似“两票半”的通融，将提高基层药品在农村边远地区的可及性。
根据实施意见，公立医疗机构药品采购管理中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构在药品采购中推行“两票制”。2016年，综合医改试点省(区、市)要在全省范围内执行“两票制”，积极鼓励公立医院改革试点城市推行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”。
不仅如此，实施意见还规定，在推行“两票制”的地区，公立医疗机构采用公开招标采购方式采购药品，集中采购机构在编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。投标企业需在标书中做出执行“两票制”的承诺，否则投标无效；试行其他采购方式采购药品，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。
“与其他文件中‘实行两票制’的宽泛规定不一样，实施意见将‘两票制’与公立医院药品集采挂钩并将执行‘两票制’作为必备条件，显示出‘两票制’落地推行的强制性。”张国山说。
据统计，截至今年5月，我国有综合医改试点省（区、市）11个，这也就意味着“两票制”将在江苏、安徽、福建、青海、宁夏、陕西等11个省（区、市）率先落地。这也显示出，“两票制”执行已渐行渐近。
今年4月27日，江苏省食药监局流通管理处下发通知，明确提出综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”；浙江省人民政府也于今年6月印发该省深化医改综合试点方案，从今年7月起正式推进“两票制”。
但也有企业人士认为，按照实施意见，“两票制”在落地过程中仍将面临一些困惑。以委托加工为例，被委托方自行购买材料生产后，产品发往委托方是否算是一票。如果是，企业除非能够直接跟医院进行对接，否则很难限定在两票范围内。还有正在试点的上市许可人制度，也有可能面临同样的困境。
实施意见还规定，公立医疗机构在入库验收药品时，必须验明票、账、货三者一致，方可入库、使用，不仅要向为其配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖其原印章的由生产企业提供的进货发票复印件。
一位行业协会资深人士直言，这一规定固然是出于严格执行“两票制”的考虑，但实际上增加了流通企业的成本，极大提高了医院入库对账的工作量，建议采用更为科学的方式进行验收复核。
"两票制"是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以"两票"替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。
2016年的5.7亿元疫苗大案，实际去年已开始调查，到今年媒体曝光，引发全国性震惊和恐慌，民众对药品监管体系的严重质疑，进而得到国家高层重视。在4月6日、13日连续两次国务院常务工作会议上李克强总理通过疫苗案提出要整顿药品流通秩序，用“两票制”来压缩药品流通环节，使之扁平化，改变目前药品流通环节过多、层层加价的问题，缓解市民看病贵之痛。
市辖区以外或边远地区可以允许"三票"、有二级经销商，但一级经销商所配送的同一厂家的品种，在同一个地级市只能委托1-2个二级经销商。
安徽、江苏、福建、浙江、上海、四川、陕西
生产企业到流通企业开一次发票；流通企业到医疗机构开一次发票；但是配送票，货款票并没有界定。涉及生产企业代工和商业对医院托管范畴。
渠道管理：扁平化
模式变化：底价高开返佣金
核心要素：产品属性（临床价值)
竞争力（招标，二次议价）
分销业务迅速萎缩
小商业公司被淘汰（无上游资源，无下游网络）国有配送企业更大（兼并，收购）自然人规范化（归并到生产企业办事处或者具有专业、正规的第三方推广公司）
过票行为大为缩减
销售的管理水平
财务的处理能力
工商的信任建立
大国有商业的推动；
税收征收地转移。
提高商业企业集中度，13000家到3000家
不会降低药价（由招标，二次议价决定）
不会改变临床促销行为（降低，减少，由产品属性决定的）
便于行业监管
代理产品的规划更新
终端医院的归拢取舍
上游企业的信任建立
财务能力的资源共享
信息来源：医药信息链
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