摘要：随着新医改的推行，我国在药品流通体系方面进行了一系列改革探索，但药品层层加价仍是药价居高不下的主要原因。为减少流通环节，2015 年，国家颁布了《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》( 简称7 号文)，鼓励实施“一票制”。本文综合我国各省“一票制”实施情况，运用宏观经济理论评价其实施绩效。从物流、信息流、资金流、质量管理四方面分析“一票制”配送模式利弊所在，提出“医药未分开”系我国药价虚高根本原因，应推动公立医院改革，实行由“一票制”、“两票制”、“多票制”共存，并逐步向“一票制”配送模式过渡。
2015 年，随着新一轮医药卫生体制改革进入“深水区”，为降低流通成本、规范流通市场、提高流通效率、促进药品流通行业健康发展，《国务院办
公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》( 简称7 号文) 和《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》( 简称70 号文)，明确提出“药品生产企业是保障药品质量和供应的第一责任人。药品可由中标生产企业直接配送或委托有配送能力的药品经营企业配送到指定医院”，并“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品贷款，药品生产企业与配送企业结算配送费用”。自此，“一票制”正式被提出。
1、“一票制”定义及其政策目标
1.1 “一票制”定义与内涵
“一票制”是指医院直接向生产企业发送订单，生产企业自行负责药品的配送，或者选择由物流服务平台配送( 类似浙江省药械集采平台或者中国邮政等)，医院向生产企业结算货款。在选择物流配送过程中，物流公司仅承担运输、保管、分拣等服务职能。
“一票制”、“两票制”与“多票制”是指药品配送进入医院的模式不同，具体见图1。
“两票制”是指医院向配送企业发送订单，生产企业为配送企业配货，配送企业负责药品的配送，医院向配送企业结算货款。“多票制”是指医院向代理商发送订单，药品经由生产企业、代理商、配送企业最终配送给医疗机构。
1.2 “一票制”政策目标
综合对我国药品采购相关政策文件分析，笔者认为“一票制”最终目标是解决药品价格虚高、老百姓“买不起药”等社会关注的问题。目前，社会舆论普遍认为“药品流通环节多，加价现象严重”是药价虚高的主要原因。
现阶段，我国药品从生产企业到消费者手中的流通渠道较多，其中从生产企业经过配送企业到医疗机构的流通方式( 即“两票制”) 是最主要的流通模式，适用于所有处方药和非处方药，占药品销售总量的80％以上[3]。由于“两票制”/“多票制”流通环节较多，在“级级代理、层层加价”的流通方式下，最终到达患者的药品价格较高，出现了进入公立医院的药品流通环节加价过多问题。
2 、“一票制”实施现状与绩效评价
2.1 各省份药品配送制度类型分类( 表1)
2.2 典型省份配送制度实施模式
鼓励“一票制”的省份中，浙江省作为药品采购制度改革的典型省份，已经开始试点。浙江省药械采购平台逐步实现信息流、商流、资金流“三流合一”，鼓励变更药品采购订单发送方向，由医疗机构直接向生产企业发送订单，减少了流通环节。
“多票制”被视为推动药价虚高的关键环节，药品从生产企业通过层层环节到达医疗机构，中间各环节获得的利润加诸于药价上。浙江省希望通过鼓励“一票制”结算达到有效降低药价的目的。此外，由于变更订单发送方向，药品生产企业将被赋予配送职能。然而在实施过程中，药品的资金垫付、仓储及质量管理存在较大问题。此外，我国多数生产企业规模较小，建立完善的配送系统存在很大困难。
广东省目前采用“两票制”，并在配送制度实施过程中与浙江省存在不同之处( 表2)。广东省药品配送主要通过药品交易平台，由医疗机构进行自主选择，强调市场化，保证了配送企业公平竞争。同时，广东省卫计委对药品配送、医疗机构进行严格监管。然而在配送过程中，由于县级以下的卫生院及医疗机构成交量太小，配送企业配送成本过高，存在配送不到位等情况。但药品配送企业积极性较高，对药品生产企业的配送能力要求较低。
2.3 “一票制”的绩效评价
现阶段，我国仅有福建省三明市于2016 年3月16 日率先实施“一票制”，由于实施时间过短，无法评价其绩效。浙江省作为我国鼓励“一票制”的省份，本部分将以浙江省为例探讨“一票制”所带来的制度效应。
2.3.1 减少流通环节，降低药品采购成本
浙江省通过“三流合一”的药械采购中心直接发送订单，减少了流通环节并降低成本。根据浙江省卫计委所提供的最新数据显示，药械采购中心自2011 年成立后，药品采购成交量、采购金额、配送金额、订单数量逐年增加。浙江省2013 年配送金额前200 位产品，第一批集中采购涉及122 个产品，中标103 个，按2015 年不变采购量计算，预计一年能减少医疗费用支出约9.8 亿元。浙江省有望通过鼓励“一票制”结算达到有效降低药价的目的。
2.3.2 推动医药商业物流化、提高药品生产企业积极性
由于变更订单发送方向，药品生产企业将被赋予配送职能。这一制度将提高药品生产企业的积极性，推动专业第三方物流的兴起。由于第三方物流是专业物流服务提供者，能够通过专业化的服务、规模经济性、较低的运输成本以及其他物流增值服务给生产企业带来实在的利益，从而降低药品价格。
3、“一票制”存在问题与理论分析
3.1 “一票制”存在的问题
上述研究表明，“一票制”可以简化流程、压缩配送时间、降低运行成本，并通过生产企业自行配送，减少最后一道流通环节，降低药品价格。但同时，“一票制”也将对信息沟通、物流配送、资金垫付、药品仓储、质量安全产生一定影响。在“两票制”或“多票制”模式下，配送企业在整个交易过程中至少起到了以下功能：承担货物的集散、分发配送功能，一定程度上承担了医院到厂家这一过
程中的资金垫付功能，医院终端与厂家之间的信息搜集及反馈的功能及药品质量监管功能。四大职能决定了其不可替代性。短期内，以流通链终端( 生产企业或医院) 直接替代流通企业，将产生较多问题。
3.1.1 无法准确掌握市场信息
配送企业一个重要功能即是医院终端与生产厂家之间的信息搜集及反馈功能。医院分散、药品生产企业自身的销售资源有限、信息反馈机制中缺少商业流通这个环节，信息都无法及时准确传输。对于生产企业而言，单方面真正了解医院的状况将有较大困难，将缺乏对医疗机构的了解。对于医疗机构而言，其无法准确反映信息，将不利于生产企业市场的正常展开。
3.1.2 生产企业物流体系覆盖面不完善
在生产企业药品销售和医疗机构药品采购之间，配送企业承担着重要的配送功能。药品配送企业可合并一家生产企业对多个产品的分散销售，可以汇总一家医疗机构对多家药品生产企业的零散采购，还可以集中多家医疗机构对多家药品生产企业的订单进行采购、配送与结算。在配送过程中，配送企业还需负责药品的仓储，对于部分特殊药品还需有完善的仓储设施。
3.1.3 资金垫付压力较大
对于目前我国多数药品生产企业，资金垫付仍是生产企业无法承担的。因此，85％以上的生产企业采用低价代理模式，目的就是不在流通领域中垫付流通资金。某医药企业负责人表示“医院与药品生产企业直接结算货款是不可能的，对于一家大型医疗机构而言，他们的药品涉及几千家生产企业，如果逐个开户是不现实的。同时如果医疗机构不能给生产企业及时回款，生产企业很可能无法维持生产，影响用药。”
3.1.4 药品质量监管存在困难
在医药质量管理规范方面，生产加工的过程决定了药品的质量品质，流通过程质量管理是保证已有质量品质不发生变异，以及一旦发生变异后能及时发现并避免影响扩大的有效手段。1992 年我国出台了《药品经营质量管理规范》(GSP)，是指在药品流通过程中，针对药品储存、销售等售后服务等环节而制定的保证药品质量标准的一项管理制度。在配送环节中，药品配送质量管理对质量安全要求较高，同时需要“全员参与”、“全程管理”、“对象全面”，并是一个随时间变化的动态过程。由于药品的特殊性决定了无论是在基础设施还是在管理手段方面都与众不同，具有相对独立性。
3.2 “一票制”理论分析
那么，上述问题是如何产生的？笔者认为，从经济学理论层面深层次分析，推行“一票制”配送模式主要问题为：“未深入解构流通成本增加成分和成因，忽视了流通企业在市场化机制社会分工的不可替代特殊功能”。根据大卫· 李嘉图比较优势理论，从社会角度出发，有效流通政策必须在充分考虑政策对象的利益和行为基础上，最大限度发挥市场专业分工化，保证流通企业、生产企业获得最高劳动生产率。
3.2.1 基本流通成本加价是否系药品价格虚高的主要组成部分
从药品流通成本的具体构成来看，我国药品流通框架内形成了医院公关体系和多级代理体系。如图2 所示，药品从生产企业经过代理进入医院或药店环节中，“代理”环节实际上被附加了双重功能。一方面是解决药品营销问题，对医疗机构进行公关；另一方面需要完成药品的仓储和向医院、药店的配送活动。这形成了药品流通中的层层代理关系，在事实上表现为“层层加价”。多级代理体系中包含两部分费用，一部分是正常的流通费用；另一部分是医院公关费用，而这一部分占了较大比重，约占总药价的30％～ 40％，这表明药品加价率过高的根本原因依然为我国“医药未分开”的体制，公立医院改革不到位。“医药未分开”的体制导致了药品流通承担了更多不属于药品范畴的责任，并使其成为整个医疗卫生服务体系中各个利益相关体的重要利益来源渠道。
3.2.2 生产企业自行配送是否能完全替代专业流通企业的市场功能
我国药品的配送企业主要有四大功能：药品运送、药品信息沟通、资金垫付、药品质量监管。我国医药配送企业一般都有自己内部的物流体系，有完善的常温库、阴凉库、冷库、验收养护室等专业检测设备，对药品的质量和仓储进行监督。部分配送企业还有完善的监控和计算机网络信息系统，与医疗机构形成完整的信息沟通链。同时，配送企业还承担了医疗机构资金垫付的功能，为医疗机构提供充足的回款时间。如果要实现上述四种功能，对生产企业的硬件及软件条件均有较高的要求，需要两种替代方式：一是医疗机构与生产企业分别替代，这与社会专业化分工不符，不可行。二是通过采购平台替代，但我国现阶段采购平台不成熟，功能尚未健全，使得多数省份无法实现这一功能。
4、结论与政策建议
4月26日国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》，明确了在医改试点省份要在全范围内推广“两票制”，药企和配送企业计算配送费用，直接结算货款。为响应国家政策，我国已有多个医改试点省份开始对“两票制”进行试点，并取得良好效果。因此，下一阶段我国应继续贯彻落实国家政策，通过实施“两票制”减少流通环节，降低流通成本。
4.1 倡导公立医院改革，“三医联动”政策联合发力
综合对药品流通成本组成的分析，笔者发现药品价格过高的根本原因依然为我国“以药养医”体制。在该体制下，药品销售收入成为医生收入的主要来源之一。因此，只有通过公立医院改革，彻底取消药品顺价加价等问题，使得药品采购成本成为医院自发需求，才能从根本上解决药品流通加成问题，降低药品价格。
4.2 强化采购平台建设，完善市场化机制
我国中小型药品生产企业居多，其自身并不具备完善配送物流体系的能力；同时，根据宏观经济社会专业化分工理论，经济的发展必然伴随着各领
域更细致的专业化分工，药品配送企业在药品流通环节中是不可缺少的一部分。我国应营造“一票制”、“两票制”、“多票制”多种模式并存且多方共赢的政策环境，并逐步向“一票制”配送模式过渡。
4.3 完善监管体系，构建公平竞争机制
现阶段，在公立医院改革与药品集中采购政策尚处于完善阶段的前提条件下，笔者认为应当加强对药品流通行业的监管体系建设，构建公平竞争的市场机制。具体而言，7 号文已提出“对因配送不及时影响临床用药或拒绝提供偏远地区配送服务的企业，省级药品采购机构应及时纠正，并监督其限期整改。”各省应以本政策为基础，加强药品流通环节价格监管，对配送企业进行整改。同时取消药品加成，明确药品批发环节和医疗机构销售环节的差价率控制标准。出台相应法律措施，打击不合理加价。通过政府规制对流通市场进行规范、整改和监督，杜绝购销中行贿、回扣的行为。
