【深度专题】破茧中国医药流通
日期：2016/8/29
两票制，营改增，加之流通全面整饬，将促使当前医药流通格局发生重大变动，由此带来的，不再是以往温吞式的调整，而是一场石破天惊的流通行业大巨变。
山东疫苗大案无疑是引爆医药流通监管的导火索，从而推动了时代车轮的前进，将药品流通领域的监管拉至时代舞台的最前方。
整个山东疫苗案件波及17个省份，涉案经营企业45家，涉案人员上百，最终也有357名公职人员被问责，并予以撤职或降职处分。这件震惊全国大案暴露出了疫苗流通领域长期存在的监管漏洞，也折射出我国药品流通领域长期以来的沉疴。
涉案的药品经营企业存在编造药品销售记录、向无资格的单位和个人销售疫苗等生物制品、出租出借证照以及挂靠走票等违法行为，而乱象发生的关键原因之一便在于：我国药品流通环节过多，多级代理、多级过票的流通体制使得很多违法或不规范行为处于灰色地带，游离于监管之外。
作为解决药品流通多票制问题的方案—两票制，也恰恰在这个当口被国家层面提出，再次成为药品流通改革的关键词。4月26日，国务院办公厅正式下发《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（26号文），明确了“扩大城市公立医院综合改革试点和新增省级综合医改试点”，并要求综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，且2016年之内“两票制”在试点省份必须落地，成为决定千万家药品流通企业生死变局的大杀器。
紧接着，5月1日，由国务院总理李克强早前提出的“全面实施营改增”正式开始实施，试点范围扩大至包括医药行业在内的各行各业。作为我国财税体制改革的一项重要任务，营改增的本意是通过将营业税改为增值税，减轻企业税负。但具体到沉疴已久的医药流通业，却成为搅动变局的极大助推器。
与此同时，CFDA发布《关于整治药品流通领域违法经营行为的公告》，圈定10大药品药品流通领域违法行为，对各地挂靠、走票过票等违法经营行为开展集中整治。此外，GSP再修订、药品流通企业自查、以及取消互联网第三方平台药品网上零售等组合拳下，整个医药流通和购销领域正在掀起一场惊涛骇浪。
业内人士表示，“两票制+营改增”，加之流通全面整饬，将促使当前医药行业药品流通格局发生重大调整，对各类医药生产、流通企业产生深远的影响。由此带来的，不再是以往温吞式的局部调整，而是一场石破天惊的流通行业大巨变。
根据26号文规定：“优化药品购销秩序，压缩流通环节、压缩中间环节。综合医改试点省份要在全省范围内推行‘两票制’，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行‘两票制’，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。”
长期以来，药品从生产厂商流通到患者手中要经过层层加价，这被认为是药品价格虚高的原因之一，也是最初两票制被提出的出发点之一。国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年公开明确表示，两票制的目的在于通过减少流通环节来降低虚高药价。
他说：“中国流通领域整体来说环节太多，药品从出厂到卖到医院，通过层层加价，一般都是六七倍高，一块钱的药，可能到医院卖给老百姓最少是六七块钱，甚至更高。福建三明试点两票制，药从厂家出来后，只能经过两票就必须到医院，而不是六票、七票，因为每开一次发票，药的价格在原来的基础上最少涨20%。”
在此逻辑下，药价虚高正是由层层发票推高的。通过两票制，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，压缩流通环节，切去中间环节，可减少药品流通的成本。
对此，立刻有反对者跳出来提出异议：“如果开发票可以涨高药价，岂不是躺在家里开张发票就能赚钱？如果增加几个流通环节就可令价格暴涨100%，厂家为何不一次性直接将价格提升100%，而把利润空间留给别人呢？彩电、冰箱、洗衣机经过多个流通环节，为何从来都没有价格虚高之说呢⋯⋯”言下之意，价格的高低和流通环节的多少并无必然联系。
反对者的情绪很容易理解，当旧的游戏规则被打破，医药流通产业链里的上下游企业势必会在这场风暴之下进入艰难的阵痛期。国内某百强药企营销总经理对E药经理人表示：“两票制与价格没有任何关系，看消费品行业的规律也是一样，反而有可能因为商业垄断而增加成本，继续抬高药价。盲目砍掉流通环节并不能真正的实现降价。”另一位药品营销人士表示：“两票制将会推高企业运行成本，加重企业财税负担，增加财务处理难度和成本。这最终会传导至药品价格上，推高药品价格。”
对此，国药控股股份有限公司高级顾问干荣富认为：“走票与价格无关，发改委放开了最高限价后，各地招标办有中标价，如今中标价之后还有个二次议价，实际上仍然类似回到了过去定价的模式。”他预测，两票制之后，药企必须高价高开，再通过二次议价和GPO等方式返利给医疗机构。
业内人士指出，表面看两票制是想通过压缩流通环节实现药品降价，但本质上，两票制得到国务院高度推崇的重点在于，通过流通领域改革“腾笼换鸟”，利益重新分配，把从流通中间环节获取的红利用以支持医疗服务价格改革，最终破除掉以药养医的机制。
“目前医疗机构取消药品加成政策正在推行，但改变以药养医体制还未完全实现，国家的补偿机制仍然在转轨的过程中，同时医疗服务价格改革又需要时间，那么医院将以什么形式来收益？还是需要以药补医，包括以二次议价、带量采购以及商业配送让利等变相途径来收益。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊告诉E药经理人。
国务院7号文下发之后，取消医院药品加成正在推行，医院和医生的利益受损，如果能够把流通环节减少省下来的渠道利益分给大型工业商业公司和医院，不仅便于加快行业集中度，还可弥补医院在取消药品加成后的利益损失。某业内人士表示，未来的方向一定是促使商业做大做强，促进医院和大型商业的利益整合，使双方形成某种程度的合谋或隐形利益同盟。
中国医药工业研究总院院长王浩告诉E药经理人，两票制更直接现实的意义在于将药品流通环节规范起来，切断中间灰色地带，使得药品价格和整个流通环节透明化，增加了药监部门对药品，从生产到使用，从出厂价和中标价之间清晰的利润流向等整个流程的掌控性，同时也便于行业监管。
的确，国内诸多底价代理模式下混乱的商业渠道，通过走票、过票公司进行洗钱等方式是药品流通行业常态化的乱象，相关案例数不胜数，甚至存在虚开增值税发票的违法犯罪行为。据报道，安徽省多家医药公司高管涉嫌以低买高卖的方式对外虚开增值税发票，却没有真实货物交易。其中仅一家医药公司就涉嫌虚开了4100万余元增值税发票。
2014年3月至2015年3月期间，安徽大德昌公司通过低买高卖方式对外虚开增值税专用发票牟利。统计显示，大德昌公司共计接受虚开增值税专用发票2338份，税额4100万余元。类似的案件情况存在于全国范围内，这些案件共同特点就是假借医药企业名义虚开发票偷税漏税。
在最近CFDA对药品流通的大整治中，仅一个月已有近百家商业公司被注销、数百家商业公司被列入严查对象，整治风暴仍在各地持续。从CFDA网站不断更新公布的飞检报告可知整治力度仍在加强。据E药经理人不完全统计，2016年以来，已有200多家医药商业企业的《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）被收回，或《药品经营许可证》被吊销。如山东有60多家企业被撤证。
7月，国家卫计委、发改委、财政部、工信部、人社部、商务部、工商总局、税务总局、CFDA等九大部委联合下发《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》。文件指出，“维护健康有序药品流通市场环境，严厉打击挂靠经营、商业贿赂、生产经营假劣药品和发布虚假药品广告等违法违规行为。”
值得注意的是，文件提出“建立部际联席会议成员信息共享机制和信息披露制度，共同治理医药购销领域涉税违法问题，巩固医药卫生行业发票使用情况专项整治成果。加强药品与医疗器械行业发票使用情况的检查，对医药企业涉税问题开展专项整治，严厉打击虚开发票、偷税等违法行为，查处一批涉税违法案件。”行业人士认为，各部委从以往的单兵作战变为联手行动，多部门联合执法共同监管正在成为医药行业监管新常态。4月，税务总局与CFDA达成信用互动合作框架协议，使得药品价格可以直接反映到税收上，多部门联合执法共同监管为两票制实施和药品流通整治提供了互补性的支持和保障。
“过去，我们不知道生产企业的价格，政府要求报出厂价，企业报出的价格五花八门，造成监管部门的信息不对称。如今只需根据当地税务部门的报税情况，就知道生产价格。药品价格追溯体系已经建立多年，这次国家下了大的决心，要打的是组合拳。”国内某省卫计委官员表示。7月20日，CFDA对2015年才修订的新版GSP条例做了16处修改，其中不仅增加了药品追溯体系内容，提高了疫苗配送要求，还重点强调了票货同行等详细条款。
早前已经在尝试实施两票制的省份有安徽、江苏、福建、青海4个省份，而福建三明市无疑是两票制实施的典范。在三明市医改办公布的文件中，明确：“对集中招标采购的公立医院使用的药品、耗材，全国一律严格执行两票制，即可有效遏制过票、洗钱和回扣行为，防止假药流入医院，又可增加税收。”
3月底，国家医改专题工作会议中明确肯定“三明医改经验”，并要求在医改试点省份推广“三明模式”。如今医改试点省增加到了11个，试点城市增加到了200多个，数量已占全国地级市数量的60%。各省也在纷纷呼应，如河北省已经确定27个县，直接和三明结盟限价联合采购，可谓重度介入“三明模式”。甚至非医改试点也会马上启动，推行速度超过业界意料。预计到2017年，城市公立医院综合改革试点将达到百分百覆盖。
目前，两票制的正式文件暂未出台，但是诸多医药企业和医药人们对两票制的到来却如临大敌。原因在于，在两票制定义并未清晰的情况下，国内诸多以代理商或子公司为营销体系的药企都害怕受到冲击。
近日坊间传闻，两票制政策或有重大调整，由原来的“每个独立法人企业开出的发票为一票”，调整为“药企或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司、境外药品总代理可视同生产企业，但仅限一家商业公司、一家国内总代理，且加价须控制在一定范围内”。文件内容还显示，“药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票，且加价须控制在一定范围内。在基层，可在‘两票制’基础上再开一次药品购销发票，允许适当进行转配送。”
浙江省卫生计生委综合监督局局长吴朝晖认为，网传的两票制，与原先的版本的强硬相比有所软化，更具务实性，企业相对来说更容易接受，对于两票制的推行可能会较为顺利一些。
业内人士表示，网传的版本虽然只是流传，还没有官方的正式通告，但绝不是空穴来风。日前，国务院医改办召开了“落实药品流通两票制有关工作”的座谈会，两票制全国性政策文件呼之欲出。
“两票制一定会执行，这是得到了中央支持的。但是各省会根据实际利益来解释二票制的内涵和外延。不排除一些省份激进跟进，鼓励医院与生产企业直接结算。”实际上，包括三明市原市委常委、宣传部长、市医改领导小组组长詹积富和吴朝晖在内的医改官员都明确支持一票制。在2015年国务院7号文也鼓励“一票制”，即鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。
“浙江省的直通车平台已经为一票制的实施提供了技术保障，最终的目标是走向一票制。”吴朝晖表示。据他介绍，浙江省建立的药品集中采购平台，是浙江省唯一的药械采购服务平台。通过建立医保费用预支付机制，使企业享有银行免息期，且医疗机构30天回款，同时做到医疗机构HIS系统和配送企业ERP系统对接，医疗机构和企业相互看对方药品库存，以及生产企业可接受并查可以看到订单等措施，实现信息流、商流和资金流的三流合一。最初平台以15家医疗机构作为试点单位试行，如今已有40家企业和15家医疗机构正式开始使用该平台。
“尽管目前不强行要求走一票结算，但是条件合适的时候自会实现，会有企业选择直接结算。”吴朝晖建议，目前的条件下，一些有自己营销力量的企业完全可以试行一票制。“我们需要一些负责任的、具有战略眼光的企业，能够率先迈出这一步，勇敢的吃螃蟹，去走一票制。” 吴朝晖说。
虽然“三明模式”已经被树为医改的典范，在三明推行的两票制路径即将全面铺开，但是仍有业界人士表达担忧：“试点成功不代表所有地方都可以成功，因为试点城市往往可以不计成本和代价，但全面推广后就会产生新的问题。”某行业人士表示。
早前干荣富也指出，我国不同地区的医药商业发展并不均衡，一些省份商业集中度并不高。要在符合“两票制”的前提下，实现对边远地区基层药品的配送确实有难度。如果能够针对性地有所通融，才能提高基层药品在农村边远地区的可及性。
如果仿制药一致性评价将是很多仿制药生产企业的生死线，那么2016年药品流通领域监管的节节进逼则正在成为矗立在国内药品流通企业眼前那扇高高的龙门。在营改增和两票制的组合拳下，医药行业整合重组将加速，大洗牌已经开始。
“大商业集团是最大的获益者，会欢迎两票制，并在行业整合上加劲。而中小型则是承压者，只能选择转型。”陈昊说。最近备受关注的上海药品集团采购（GPO）争议事件中，正是大型药品商业巨头与中小药商间的博弈。某行业资深人士告诉E药经理人：“在两票制推行之下，中小药企势必会收到加速的的冲击，甚至被驱逐出市场。他们的举报逻辑实际上站不住脚，因为改革原本就是调整，总会有人做出利益牺牲。”
商务部数据表明：“十二五”期间，全行业已形成3家年销售规模超千亿元、1家年销售额超500亿元的全国性企业，同时形成24家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业。而且从增长速度和市场占有率来看，药品批发企业的集中度仍在进一步提高。
2015年药品批发企业主营业务收入前3位与上年相比增长19.6%，前10位与上年相比增长18.0%，前100位与上年相比增长15.6%。增速与2014年相比，分别回落0.4、1.4、2.5个百分点。而在市场占有率方面，前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%，比2014年提高3.0个百分点，其中前3位药品批发企业占33.5%，比上年提高2.6个百分点。
变革之下，大型药企间也开始抱团。5月12日，国内六大医药巨头广药集团旗下上市公司广药白云山、上海医药、南京医药、哈药集团旗下上市公司哈药股份、天津医药以及重庆医药在上海签署《筹建联合医药平台合作备忘录》，六方拟共同出资设立平台公司，通过合作互通、降低自有品种的准入门槛，提升六方产品引进能力和议价能力，降低企业采购、运营成本。
业内分析人士认为，如此高起点、高规格、高势能的合作，将开启医药行业从竞争走向竞合的发展新模式，大企业间强强抱团，将加速大企业的市场占有率，同时也将行业整合的速度大大加快。
无论是GPO，还是统一化平台，均是被国家政策允许甚至鼓励的行为。早在2015年国务院7号文就明确表示：“允许试点城市以市为单位，按照有利于降低药品虚高价格、推动药品生产流通企业整合重组的原则，在省级药品集中采购平台上自行采购。”
陈昊认为，各部委目前对两票制等政策的推行合力实际上都在促进流通路径简化，尽可能鼓励企业与医院直接结算，流通环节中间环节会减少，促进流通行业兼并重组，加上整个的招标演变和GPO，最终是商业整合，提高企业的规模化、集约化程度。
商务部数据统计表明：2015年全国共有药品批发企业13508家；药品零售连锁企业4981家，下辖门店204895家，零售单体药店243162家。在超过13000家的药品批发企业中，前10位药品批发企业的占有率为46.9%，前50位企业占63.1%。
而某行业专家人士看来，目前药品流通企业数量仍然太多，多小散乱的现状多年来仍然未得到根本的转变。而“两票制+营改增+流通专项整治”的组合拳，或将突破这一顽固局面。而在两票制、营改增以及流通整治的影响下，商业流通环境强者愈强，弱者消亡的趋势将会大大加速。医药流通行业加速洗牌在所难免，不同产品、模式、终端和厂商之间的市场份额正在被重新分割。根据商务部统计系统数据显示，2015年，全国药品流通直报企业主营业务收入12625亿元，同比增长10.9%，增幅回落4.5％点。
“三大国有商业企业在这一轮的竞争中会更加有力，通过兼并收购更大更强，收购地方龙头的成本会降低，快速形成全国性布局。同时通过药房托管等种种方式，提高运营效率，明显的扩大市场占有率，实现规模性变化。”陈昊表示。
目前国内三大国有流通企业分别是国药控股、华润医药以及上海医药。2015年，三大流通巨头的年营业额均已经超过千亿。在行业政策变革的契机之下，巨头们大举吃小鱼的苗头已经开始显现。
6月27日，华润医药集团整体上市招股说明书在港交所披露，华润医药寻求融资逾10亿美元，可能最早于今年9月上市。华润规模仅次于国药集团，主营业务有制药、医药分销和药品零售。华润的招股说明中表示，在医药分销及药品零售领域，公司拟通过兼并收购大分销网络，至2020年覆盖全国。这亦是此次上市募集资金的用途之一，透露了华润在医药商业方面战略。目前华润已经在接洽多个收购目标，但没有任何达成最终收购意向。
行业人士认为，流通行业大整治使得一些医药商业开始出现倒闭或者想退出市场的现象，这是大型商业集团抢地盘的好时机，未来医药流通行业将出现拼抢高潮。
7月，益佰制药向康德乐出售从事流通业务的子公司益佰医药75%的股权，公告中明确表明出售原因：受医药市场环境变化特别是两票制推广，公司的产品销售平台益佰医药功能发生了变化。而康德乐（中国）是首家在我国独立营运的外商独资医药分销和健康医疗服务提供商。在中国药品分销商行业中排名前十，主要经营直销业务，覆盖了医院、零售药店、现代通路、下级商业等各种渠道。
业内人士表示，益佰制药旗下的医药商业公司本身规模不大，盈利也不佳，又受两票制冲击，出售给大型商业流通企业是大势所趋，也将是医药流通领域剧变的一个缩影。
陈昊还指出，九州通和一些地方商业龙头如浙江医药、南京医药等，也具备和三大国营商业企业一样的机会。2015年，九州通实现营业收495.89亿元。“九州通在基层铺的开，掌握着终端资源，两票制推行对其一定是利好。”行业人士表示。而小商业公司正在被边缘化，被收购，或关闭。
不久前吴朝晖在工信部年会上明确提出，浙江省有300多家药品流通企业，龙头作用体现不出来，到目前为止还没有一家足以覆盖全省的药品流通企业。同时浙江经济发达，交通便利，需要积极、全面、彻底的落实GSP认证标准，通过扶大扶强扶优，培育大型的医药商业集团。据悉，新政以来，有些省份的商业公司已经开始缩减规模。
与此同时，2015年，新的GSP对药品流通的硬件软件要求都有提高，再加上CFDA的流通自查或许可以起到临床数据自查的效果，使更多不规范的企业淘汰掉成为可能。
根据中国商务部的报告预期， 十三五期间，全国范围将产生超大型医药企业集团和一大批全国性、区域性大型骨干药品流通企业，且通过全国中小企业股份转让系统挂牌融资的药品流通企业将明显增多，药品流通行业集中度将进一步提高。行业人士甚至大胆预测，最终130000家流通企业中，将留下3000家左右流通企业。“在整个流通逻辑上，大龙头饱和之后，更多的商业公司将在洗牌中出局。”陈昊告诉E药经理人。
除了药品流通企业，工业企业在这场变局中也不能独善其身。多位行业人士表示，药品流通领域改革最大的关注点实际上是营改增，这是对整个医药行业将产生深远影响的税制改革。
所谓几家欢乐几家愁，营改增减少了规范性运营企业的成本，但同时会带来趋严的税务核查，使得一些企业面临税务合规化挑战。“对工业来讲，过去底价的销售模式不复存在，必须选择高开。而挂靠、走票等不道德的方式进行洗钱的路变得艰难，或者说已经被堵上了。”陈昊表示。
显然，税务合规和营销合规，将会引来医药行业的一系列连锁变化。
一方面，企业对回扣、带金以及让利等营销模式进行财税处理的违法犯罪成本更高。过去“带金销售”是医药行业公开的秘密，尽管近年来反腐力度加大，已经对不合规的销售行为进行整治和惩罚，但是营改增之前这部分的花费可以用文具、交通发票来抵扣。而如今根据营改增的要求，进项税负都要按照增值税的标准开，归属国家税务局控制，且必须是真实发生。
另一方面，在“营改增+两票制”的组合拳下，也让挂靠、走票过票等洗钱方式无处遁形。过去，凡是低价招商的模式，都存在走票过票模式，且目前国内80%以上的厂家采用底价开票的模式。
“从前他们可以将经营风险和财税法律风险一并转嫁给代理商和过票公司，如今在代理商模式被堵死的情况下，工业企业的营销模式亟待转型。从底价转高开，如果不具备自己的销售队伍，整个销售模式都要转型重建和合规化，或自营，或通过销售公司服务提供佣金的方式。”某行业人士表示。
特别是大多数自然人、大包商代理为主的商业公司将面临转型。“医药自然人作为行业里面较为隐秘的阶层，其未来的结局主要有三种，一些掌握较大量渠道资源的自然人会被上游流通企业收编为业务员，或从个人的身份转型为第三方推广机构如CSO（销售合同组织），为上游企业提供推广咨询服务，此外一部分自然人被淘汰也在所难免。”干荣富认为，“自然人也在某种程度上帮助了市场，由于这群人可渗透到医院终端，选择成立咨询公司帮助做学术推广将是一条被允许的途径。”
行业研究人士表示，底价低开的医药工业营销模式和财税方式向依靠全国性商业渠道分销或构建扁平化一级分销网络转型，是营改增和两票制倒逼的必然走向。
但是，构建一级分销网络成本高昂、难度巨大，尤其当前国家推行分级诊疗，未来基层医院和门诊大增，市场碎片化将使企业人力难以覆盖。再加上GPO等推行，大批自身销售能力有限、渠道窄小，且对新增税负敏感的中小药企，如一些以普药为主的小药企将失去生存空间。
此外，营改增之下，带金模式越来越难。“学术推广以往被认为是对医生的腐蚀，现在营改增规定的很清楚，学术教育是被可以的，会议的餐饮费也是被允许的。”干荣富说。据悉，一些企业的“处方费”已向研究费转型。一些企业已经让医药代表从销售人员转变为学术研究协助的角色。“在营改增的推行之下，药企产品营销的属性将转向临床价值本身，学术营销将重回其本质。”中国医药工业信息中心高级总监兼首席分析师黄东临表示。
信息来源：E药经理人
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