如何走出中药饮片的监管困境
日期：2016/9/27
一部分：保基本、促发展，建立有中药特色的多层级质量标准体系
一、中药材/饮片的质量现状及监管困境
中药材/饮片的质量问题一直倍受大家关注，是药品监管的难点、重点。十几年来，国家药品监管部门针对中药材/饮片的生产、流通推行了GAP、GMP、GSP等一系列的规范化管理措施，强化了日常监管，采取了专项检查、飞行检查等监管手段，同时加大了抽查力度，但是，中药材/饮片的质量问题仍未得到根本解决，中药材/饮片的不合格率仍一直居高不下。2016年7月23日，在第二届中国中药材物流大会上，中国食品药品检定研究院中药民族药检定所中成药室主任戴忠研究员做了题为“中药材/饮片的质量概状及检验技术”的报告，介绍了近三年全国各省中药材/饮片的日常监督抽查情况：2013年全国各省共在市场抽查45297批，不合格16337批，不合格率36.07%；2014年共抽查43881批，不合格14039批，不合格率31.99%；2015年共抽查61869批，不合格15541批，不合格率25.12%。可见，中药材/饮片的整体不合格率仍非常高。如果按照这个比例推算，市场上中药材/饮片的不合格品总量将非常惊人，根据目前的市场规模，这些不合格品的货值金额将高达数百亿元。
这么多中药材/饮片的不合格品怎么处理？可不可以继续销售？根据国家药品管理法规，这些不合格品显然不可以销售。那么，这些中药材/饮片不合格品，除了少数可以通过返工成为合格品以外，是不是都要予以销毁？恐怕也不能给出肯定的回答。因为，如果真的按照相关法规的要求，将这些不合格品全部予以销毁，会造成极大的药用资源浪费。这样一来，这些不合格的中药材/饮片最终应该怎么处理，已成为事实上的监管难题。
在药品监管实践中出现的上述困境，如果仅仅将原因归结为中药材/饮片的种植、生产和流通等环节的责任主体，恐怕并未找到问题的症结，不能真正从根本上解决问题。因为，中药材/饮片的质量有其特殊性，以目前的质量评价方法，无论这些责任主体怎样加强质量控制，总会有相当比例的中药材/饮片不合格，十几年的监管实践已经证明了这一点。其根本症结在于，目前中药材/饮片的质量评价方法可能存在着问题，现有的质量标准与中药材/饮片的质量特性不相适宜。
二、中药材/饮片的质量特性
中药材/饮片属于天然药物，多为自然条件下生成，在其质量形成的过程中，难以对其内在质量指标进行精准的人工控制，其质量特性与西药不一样。主要表现在：
1、均一性差。
这是由其产地、环境等自然的生长条件决定的，其外观性状、内在质量等方面客观上都存在着等级。在中药材/饮片的流通和使用过程中，自古讲究真伪优劣。这正如农作物，优等品可以食用，次等品也可以食用，在市场上，优等品价格高，次等品价格低，优胜劣汰，推动农产品生产者不断创优创新。
2、质量指标可控性差。
与西药制剂不一样，中药材/饮片的有效成分等定量指标，目前还不能人为地进行调节和控制，其内在质量指标在采收时基本上已经确定，生产加工时已基本上无法改变。
3、内在化学成份众多，个别有效成份不能代表全部药效。完全研究清楚中药的有效成分及其全部化学成份之间的相互作用尚待时日。
4、安全性与西药也不一样。
与西药相比，大多数中药材/饮片的安全服用剂量范围较大，毒副作用较小。另外，中药材/饮片的部分检验项目即使出现不合格，其安全性的影响也不大。
三、现行中药材/饮片的质量标准没有体现中药特色，与中药材/饮片的质量特性不相适宜
以《中华人民共和国药典》一部为例，作为国家基本药物法典，其定位应该是立足国情、保基本，收载基本中药品种的基本质量要求。而从目前药典的主要内容来看，却未能充分考虑中药的质量特性，一味地参照西药标准，尽可能多地罗列各种现代检测方法，追求高大上，将中药材/饮片中不具有均一性、可控性、一偏概全的质量指标作为法定标准，明显地脱离了这个定位，成为事实上的高标准要求。这样一来，既偏离了中药材/饮片的质量特性，不能科学地、客观地评价中药材/饮片的质量，又在事实上提高了法定标准的质量要求。这样的标准，在颁布的同时即等于宣告了大量中药材/饮片为不合格品，造成目前的监管困境。详述如下：
1、未考虑中药材/饮片的质量在客观上存在着等级或不均一性，采用简单的两分法，将中药材/饮片分为合格品与不合格品两类，并以此作为监督处罚的依据。同时，将所有的合格品一视同仁，只有“一级标准”，未能实现优劣分级，不能优质优价，无法发挥价格的导向作用，造成劣币驱逐良币，不利于中药材/饮片质量的提高。另外，将不具有均一性的质量指标（如有效成分含量）作为法定的检测标准，也不符合标准控制的本来含义。这些不具有均一性的质量指标，只能作为分级分等的依据，不宜作为保基本的法定标准的主要内容。
2、未考虑中药材/饮片内在质量指标（如有效成分含量）的不可控性。这些质量特性，无论监管手段怎样严厉，生产企业怎样加强质量控制，也无法从根本上进行控制和提高，生产企业所能做的只是进行合格品的筛选工作，无法发挥政策的调节作用。将不可控制的质量指标作为强制标准，无助于提高产品的整体质量水平，不符合制定法定标准的目的，人为地划分出了不合格品。
3、制定了一种或几种有效成分的定量指标，不能代表全部的化学物质内涵，也不能代表全部药效。将这种还存在争议的、不成熟的、一偏概全的质量评价指标，作为保基本的法定标准的质量要求，脱离了法定标准的定位，同时也人为地增加了不合格品的产生。
这样的质量标准，除了人为地增加了不合格品以外，同时由于法定标准提高了，检验项目增多了，也造成检验成本大幅增加。在成本的压力下，多数企业无法完全达到标准的要求，再加上中药材/饮片的品种非常多，很少有企业具备相应的检验能力。即使有一小部分企业具备了必需的检验能力，因为守法企业与违法企业同在，在企业间也形成了劣币驱逐良币的现象，不利于守法企业的发展，最终造成行业整体质量水平无法提高。
同时，药典、炮制规范等法定标准脱离了保基本的定位，还造成了各类标准之间不能形成有效的层级划分，让行业标准、企业标准没有了发展的空间。表现在法定标准、行业标准和企业标准之间只是检验项目的量值不同，在检验项目和技术要求方面基本类同的局面，无法形成结构合理、作用互补的质量标准体系。
四、保基本、促发展，建立有中药特色的多层级质量标准体系
综上所述，现行的中药材/饮片质量标准，与中药材/饮片的质量特性不相适宜，其基本定位出现了偏差，拔高了法定标准的基本质量要求，人为地增加了不合格品，造成了当前中药材/饮片质量管理和监管的困境，已经影响到了我国中药产业的健康发展。建议对目前的质量标准体系进行重建，制定有中药特色的多层级质量标准体系，各层级的质量标准发挥不同的作用，既保证了中药材/饮片的基本质量要求，又能促进中药产业的良性发展。具体内容如下：
1、第一层级，法定标准（药典标准、炮规规范）
定位：保基本，收载基本中药材/饮片品种的基本质量要求，属强制标准，由国家药典委制定。
技术要求：可采用最低标准+推荐项目标准。最低标准重点收载定性标准、外观标准、少数有害物质的限量标准，重点解决真假问题、使用安全问题；推荐项目标准，重点收载比较成熟的定量指标及检验方法。
尽快建立统一的全国中药炮制规范，将各地不同的炮制方法兼收并蓄，把各地习用的特色炮制方法统一上升为国家标准，由各地根据各自的使用习惯选用。
2、第二层级，备案标准（行业标准、团体标准）
定位：促发展，推动创新创优，收载包括中药材/饮片基本品种在内的所有常用品种，属于推荐标准，作为法定标准的补充，由行业协会、社会团体制定，省局备案。
技术要求：在符合法定标准的基础上，可采纳法定标准中的推荐项目标准以及行业比较成熟的研究成果。重点解决优劣问题，以传统的性状指标和部分含量指标相结合的方式，对中药进行质量优劣的分级，实施优质优价，改变劣币驱逐良币的现象。
3、第三层级，备案标准（企业标准）
定位：促发展，推动创新创优，主要包括第一层级、第二层级标准未收载的习用品种，作为法定标准、行业标准和或团体标准的补充，由企业自行制定，省局备案。
技术要求：国家制定该类标准的技术要求和备案细则。
五、法定标准、备案标准（行业标准、团体或企业标准）的实施与监督
各层级的质量标准制定后，全面对公众公开，由企业自行选择执行的标准层级。企业生产产品时，必须在包装上注明所采用的标准层级的类别及标准备案号，产品的内在质量必须与其所标示的质量标准相符合，否则由监管部门进行处罚。具体内容如下：
1、采用法定标准（药典标准、炮制规范）企业，其产品只要符合法定标准的最低标准，就算合格，否则将受到监管部门的处罚，以守住中药材/饮片产品质量的底线。法定标准的推荐项目指标，不作为处罚依据。
2、采用行业标准、团体标准或企业标准的企业，其产品质量必须符合其标示的质量标准（有等级划分的，还要标明等级），必须做到名实相符，否则即使其产品符合药典的最低标准，只要不符合其标示的标准（包括标示的等级），也属于不合格，一律按劣药处罚。这样，采用行业标准、团体标准或企业标准等较高质量标准的企业，其产品质量相对较好，能够获得一定的品牌效应和市场收益。
3、企业在使用各层级标准的过程中，对各层级标准收载的全部定性检验方法，若通过一种检验方法可以达到鉴定目的的，不必进行全检，以减轻企业的检验成本压力。
4、因为中药材/饮片质量安全的风险相对较小，且不同的检验项目不合格所造成的质量风险也不一样，监管部门在执法过程中，对不合格品的处理应区别对待，按不合格项目的性质及危害程度，进行分级监管、处罚，以减轻企业不必要承受的监管压力。
通过上述措施的实施，在中药材/饮片的质量控制方面，企业获得了一定的自主性，可以根据目标客户的不同需求，生产不同质量层级的产品。不同价格的产品质量不同，消费者也有了知情权。在优质优价的市场环境下，优秀的企业也能够根据自身的条件，自行主动地选择生产质量等级高的产品，创新创优，以获得竞争优势，从而推动行业整体质量水平的提高。同时，质量等级较低的产品，在符合法定标准最低要求的前提下，也能以较低的价格销售出去，避免了资源的浪费。这样一来，既解决了中药材/饮片的质量监管困境，又能够促进中药材/饮片行业整体质量管理的健康发展。
第二部分：变堵为疏，创新、调整中药饮片生产和流通的监管模式
中药饮片的生产和流通一直是国家药品监管的难点、重点。近几年来，国家药监部门对中药饮片行业不断强化监督管理，开展了“两打两建”等一系列的专项整治行动，采取了专项检查、飞行检查等监管手段，每次严打和整治都“成果丰硕”，许多企业被勒令停产整顿或收回GMP证书。然而，行业整体的管理状况并未取得根本的好转，这从近几年的监管数据可以看得出来。据统计，2014全国收回GMP证书50张，其中中药饮片生产企业20张，占当年收回数的40%，2015年全国共收回140家药企的144张GMP证书，其中中药饮片生产企业82张，占总收回数的56.9%。可以看出，中药饮片生产企业是近两年的“收证大户”和“重灾区”，已成为药品监管的难题。中药饮片生产和流通监管难的症结到底在哪里？为什么一直这样积重难返？笔者认为，根本原因在于中药饮片生产企业存在着自身无法克服的管理困境，在未走出这一困境的情况下，一味地加强监管，并不能从根本上改变这一现状。
一、中药饮片生产和流通的现状及管理困境
目前，全国共有1000多家饮片生产企业，这些企业无论大小，都存在着以下管理困境：
1.全品种、全品规生产
这是中药饮片生产企业特有的现象，其它药品生产企业（如中成药、西药制剂等）都不存在这种现象。通常情况下，每家中药饮片生产企业需要常备600到800个品规的产品，加上不常用但必须配备的品规，饮片生产企业销售的品规数可多达1000多个。考虑到库存周转的因素，每家饮片生产企业每年生产的批次可达3000到5000批，平均日生产达10到20批次。每个批次从药材进厂到产品出厂，都要进行加工、检验，随着GMP的实施和药典标准中检验项目的增加，完全满足上述生产能力、检验能力的饮片生产企业只占极少数。这也就造成众多饮片生产企业通过外购饮片分包装、不进行全检等方法来解决这一困难。然而，在GMP的要求下，每批产品必须自已加工生产，每批产品都必须进行全检，必须提供生产记录、检验记录。这样，许多饮片生产企业就只有采取批记录造假的手段来规避检查的风险。在全品种生产的背景下，这一现象已成为饮片生产企业无法自纠的顽症。
2.多数饮片生产企业承担了中药饮片专营流通企业的职能
由于历史的原因，大多数饮片生产企业建在城市，远离药材产地，地理位置靠近终端使用单位。在这种情况下，饮片生产企业多数自行运输，将产品直接供给终端使用单位。这样，在“中药材生产——中药饮片加工——中药饮片使用”的整个产业链条中，中药饮片生产企业事实上承担了产业链末端的流通职能。这一职能又要求饮片生产企业必须供应全部的品种，因为饮片的使用单位（主要是医院）偏向于从较少的供货商采购药品，这也就倒逼着饮片生产企业进行全品种、全品规生产，使全品种生产成为饮片生产企业唯一的选择。
3.在饮片生产企业的产能普遍不足的情况下，在亳州药材市场、安国药材市场周边的村庄，产生了大量的个人加工作坊
这些个人加工作坊，净制、切制、蒸煮炒煅一应俱全。与饮片生产企业的全品种生产方式不同，一般只加工少数的几个品种，批次少，批量大，成为中药饮片生产的替代者。这些个人加工作坊生产的饮片有的直接拿到药材市场销售，有的销售给饮片生产企业，有的通过挂靠的方式直接销售到医院等终端使用单位。由于其低成本、低价格，一直存在较大的市场需求，对饮片生产企业造成巨大的竞争压力，劣币驱逐良币，进一步加大了饮片生产企业的生存困境。
由上述事实看以看出，中药饮片生产企业事实上同时担负着中药饮片的生产和流通两个职能，两个职能纠缠在一起，都没办法做好。其生产的职能，在全品种生产、产能不足的前提下，产品做不精、做不好，产品的质量是无法保证的，产品质量问题频出，产品的创新创优更是天方夜谭。而其流通的职能，又要求其能够满足全品种的供应，在力有不逮的情况下，被迫进行外购饮片的分包装，而这种行为又为药监部门所禁止，万不得已的情况下，只得进行批记录造假，形成了中药饮片监管实践中的死结。
二、变堵为疏，创新、调整中药饮片生产和流通的监管模式
近几年来，从各省药监部门公示的现场检查的缺陷项目来看，被收回GMP证书的饮片生产企业大多数都存在外购饮片分包装、检验项目不全、批记录造假等严重缺陷。外购饮片分包装的背后，反映的正是企业生产能力的不足或生产成本的考量，检验项目不全的背后，反映的正是检验能力的不足，而批记录造假是对生产能力和检验能力不足的掩盖。可以说，全品种、全品规生产，进而造成生产能力、检验能力的不足，是饮片生产企业一切管理乱象的根源，不从根源上解决这个问题，坚持要求饮片生产企业供应的全部品种必须自产，一味地用“堵”的方法，使企业承受着不可承受之重，不可能达到预期的监管目标。只有变堵为疏，创新、调整中药饮片生产和流通的监管模式，行业的监管态势才可能取得根本的好转。具体建议如下：
1.承认饮片生产企业目前担负的中药饮片流通职能，允许饮片生产企业经销其它正规饮片生产企业生产的中药饮片
经营其它饮片生产企业生产的中药饮片，需要同时进行中药饮片专项GSP认证，取得中药饮片的流通资质，按GSP的要求严格管理，保证外购饮片的经营质量和可追溯性。对这一类饮片生产企业，进行GMP、GSP的二元管理。这样，既可以将大部分饮片生产企业从生产能力、检验能力不足的困境中解放出来，饮片生产企业只做自己擅长的特色品种，做精做优，又对其承担的流通职能，进行了严格的GSP管理，经营质量也得到了保证。其生产职能、流通职能才能有条件都做好。
生产能力、检验能力充足的企业，可以选择只生产、经销自产饮片，不外购饮片，接受严格的GMP管理；生产能力、检验能力相对不足的企业，可以既生产饮片，又经销其它企业生产的饮片，接收GMP\GSP的二重管理；生产能力、检验能力无以支撑饮片生产，但可以满足中药饮片流通职能的，也可以直接申请中药饮片专营流通企业，只接受GSP管理，吊销其药品生产资质。具体经营范围由企业根据自身条件自行选择，在这种情况下，企业都是在做自已力所能及的事情，监管力度的加强才能起到应有的效果。
2.制定优惠政策，鼓励在中药材产地投资设立饮片生产企业，通过政策导向，限制在非药材产地的市区、非药材集散地设立饮片生产企业
同时对新设立的饮片生产企业进行品种限制，改变目前饮片生产企业的全品种生产模式。在产地进行饮片加工具有许多优点：品种少、批量大，便于机械化生产，便于质量管理，便于做精做优；许多药材在产地进行鲜切、干燥，更宜于保证产品质量；产地加工缩短了药材在流通环节的滞留时间，减少了流通环节的质量风险；挤压了亳州、安国周边个人加工作坊的生存空间，净化了中药饮片生产和流通的源头。
信息来源：医药信息链
|
