浙江医保推出按病种支付改革试点方案（附118个病种清单）
日期：2016/10/10
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：维吉君
浙江省的医改革工作一直是稳步前行，不高调但很务实，脚踏实地，其实远胜于三明的激进做法。9月13日，全省深化医保支付方式改革工作电视电话会议在杭州召开。
会议改革经验，深入分析，对全省深化医保支付方式改革进行再动员、再部署、再落实。今天公布了《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》
药圈里人一直在一些媒体的误读之下，对于药品医保支付价带来深度恐慌！其实三医疗联动中的医保支付改革重点不是药品支付价，而是整个医疗费用的医保支付方式改革。
药品支付价本身只是对参保患者使用药品支出的一种经济上的补偿，不是对药品的定价。至于按照通用名的医保支付价更是为时尚早，尤其是药品目前存在较大的质量差异下，在一致性评价的阶段性成果前难以按照通用名执行药品支付价。
因此，更应关注的是医保支付方式的改革：1，按人头支付，2，总额支付；3，按病种支付。第三种方式更为科学，医疗机构更易接受。医保支付方式的改革必然带来药品在临床使用结果上的变化，
浙江的医保支付改革的规划：围绕控制医保基金总盘子，完善医保总额预算管理；围绕推进医保支付同病同价，推进按病种付费试点；围绕全过程全周期健康管理，探索基层按人头付费试点。
一：按病种支付的定义：是指医保基金和参保人员以病种的一次完整住院诊疗过程为支付单元，按预定标准向医疗机构支付费用的方式。
二：试点范围:原则上，选择二级以上医疗机构作为按病种试点单位。（基层医疗机构影响不大，药品市场由于分级诊疗反而进一步扩大份额）。
三：试点启动时间：2016年底前启动。
四：支付标准：病种医保支付标准是医保基金和参保人员向医疗机构支付的预定标准，包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。
超出医保支付标准的床位费用，不纳入按病种支付范围。这个范围包含所有支出，包括院外处方，进一步阻断医药企业通过院外处方的漏洞，药品更是成了医院医药支出的成本支出，必然会选择临床路径、质量与效果的好、低价优质药品，对于一些辅助类、高价药、中药注射剂形成了一种间接性的打击，当然对于一些高值耗材同样影响巨大。根据这些变化可以进一步判断药品在临床是使用必然带来自发性的结果变化。
五：支付范围:医疗机构应优先选择医保支付范围内的药品、诊疗项目暨服务设施。对于超出医保支付范围，其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目，可纳入按病种支付范围。
这里更加明确首选医保药品，对于自费药品的使用被阻断，除非确实具有临床价值。同样对于医保药品，在临床价值上的优势才具有被重点选择的优势。在一致性评价阶段性成果前，原研药品类天然具有质量与效果的优势，短期内市场难以被撼动。尤其在浙江，本身原研外资药品在整个公立医疗机构的药品销售额占有60%以上。
关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知
(征求意见稿)
各市、县（市、区）人力社保局，嘉兴市社会保障事务局：
为贯彻落实党的十八届五中全会关于改革医保支付方式的总体部署，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，按照中央和省委深改组有关要求，现将基本医疗保险按病种支付方式改革试点工作（以下简称按病种试点）有关事项通知如下：
一、工作目标
在总额预算管理基础上，选择部分临床诊治方案成熟、实际就诊人数较多的住院常见病种，试行按病种支付，引导医疗机构规范医疗行为，主动控制医疗费用过快增长，力争实现医保基金、医疗机构、参保人员三方共赢。
二、基本原则
（一）试点先行。选择临床路径明确、技术成熟、质量可控、费用稳定的病种先行试点，按照先住院、后门诊的原则，逐步扩大病种范围。
（二）谈判协商。按病种支付标准，根据医疗机构规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，结合医疗服务价格调整，在科学测算、专家论证基础上，由医保部门与医疗机构谈判协商后确定。
（三）强化管理。鼓励医疗机构参与按病种试点，逐步建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的机制。通过对医疗机构按病种支付绩效评估，公开医疗机构试点病种个人负担情况，进行定期排序，推动同等级医疗机构同病、同质、同价，引导患者合理就医。
三、试点内容
按病种支付是指医保基金和参保人员以病种的一次完整住院诊疗过程为支付单元，按预定标准向医疗机构支付费用的方式。
（一）试点范围。各统筹区2016年年底前启动按病种试点工作。原则上，选择二级以上医疗机构作为按病种试点单位，具体范围由各统筹区自行确定。
（二）试点病种。按病种支付的病种，依据主要疾病诊断或主要治疗方式进行分类管理。应当以统一的疾病诊断和手术操作分类编码为分类标准，非手术治疗以主要治疗要素为分类标准。
选择试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省本级首批按病种支付改革试点病种、宁波市首批按病种支付改革试点病种，以及卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。
各地要在广泛征求医疗机构意见基础上，稳步扩大试点病种范围，成熟一个纳入一个。省厅编制的《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录》，共计118种，供各地参考。
（三）支付标准。病种医保支付标准是医保基金和参保人员向医疗机构支付的预定标准，包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。
超出医保支付标准的床位费用，不纳入按病种支付范围。同一级别医疗机构相同病种执行统一的支付标准。三级医疗机构的病种支付标准通过医疗机构申报、专家论证和谈判协商相结合方式确定；其他医疗机构的病种支付标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后协商确定。
（四）支付范围。医疗机构应优先选择医保支付范围内的药品、诊疗项目暨服务设施。对于超出医保支付范围，其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目，可纳入按病种支付范围。
（五）结算办法。试点病种费用结算，由医保基金和参保人员共同承担。按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与医疗机构据实结算；病种支付标准与个人支付的差额部分，由医保基金按规定予以补足。
因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原结算方式支付。医保经办机构要重点加强对退出病例的事后审核。
四、工作要求
（一）明确职责分工。各级医保行政部门负责制定本统筹区按病种试点方案，并做好指导监督。各级医保经办机构具体负责组织开展试点病种遴选、支付标准测算，并将按病种支付改革纳入协议管理。各地在推进按病种支付方式改革过程中，要按照“三医联动”要求，主动加强部门间的沟通交流，形成多部门协同推进的良好局面。
（二）加强业务指导。各级医保经办机构要广泛吸收相关政府部门以及医疗保险、医院管理、临床医学方面的专家，科学设计按病种支付方式改革实施方案，根据重大政策调整、医疗成本变化、新药新技术应用等因素，及时调整相关病种的支付标准。
医疗机构要落实专门部门负责按病种试点具体实施工作，规范住院病案金莎4399网址 - js4399金沙导航的填报、病例申报、支付范围和医保结算等事项，鼓励探索临床医生绩效分配和按病种支付入组率挂钩的工资激励政策，积极引导临床医生按临床路径施治，加强诊疗服务行为的监管和医疗服务质量的控制。
（三）加强政策宣传。实施按病种支付方式改革，有利于提高医疗服务的整体质量，有利于更好地体现医生技术劳动价值，有利于提高医保基金使用绩效。各地要加强相关政策宣传，统一解释口径，及时答疑解惑，积极引导舆论，为按病种支付方式改革创造良好环境。
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附件：浙江省按病种支付改革试点病种参考目录(118种)
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序号
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病种
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操作
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1
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头皮肿物
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头皮肿物切除术
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2
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颅骨骨瘤
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颅骨骨瘤切除术
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3
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慢性硬膜下血肿
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慢性硬膜下血肿钻孔引流术
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4
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垂体腺瘤
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垂体瘤切除术
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5
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硅油眼（玻璃体切除硅油充填状态）
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硅油取出术
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6
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混合性白内障（单眼）
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白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术
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7
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混合性白内障（双眼）
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白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术
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8
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孔源性视网膜脱离
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视网膜复位术
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9
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斜视
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共同性斜视矫正术
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10
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血管瘤
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海绵状血管瘤切除术
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11
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血管瘤
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口腔颌面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除术
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12
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腭裂
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I°腭裂兰氏修复术
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13
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腭裂
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II°腭裂兰氏修复术
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14
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腭裂
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III°腭裂兰氏修复术
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15
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舌下腺囊肿
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舌下腺切除术
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16
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舌下腺囊肿
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舌下腺囊肿袋形术
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17
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慢性扁桃体炎
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扁桃体切除术
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18
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甲状腺癌
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甲状腺癌根治术（单侧）
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19
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甲状腺癌
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甲状腺癌根治术（双侧）
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20
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甲状腺癌
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甲状腺癌扩大根治术
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21
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结节性甲状腺肿
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甲状腺全切术（单侧）
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22
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结节性甲状腺肿
|
甲状腺次全切除术（单侧）
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23
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺部分切除术（单侧）
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24
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺全切术（双侧）
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25
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺次全切除术（双侧）
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26
|
结节性甲状腺肿
|
甲状腺部分切除术（双侧）
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27
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肩袖损伤
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肩袖修补术
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28
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食管癌
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食管癌切除胃代食管胸内吻合术
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29
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食管癌
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经胸腔镜食管癌切除术
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30
|
食管癌
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食管癌根治术
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31
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食管良性肿物
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食管良性肿物切除术
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32
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二尖瓣脱垂伴关闭不全
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二尖瓣成形术
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33
|
二尖瓣脱垂伴关闭不全
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二尖瓣置换术
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34
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房间隔缺损
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房间隔缺损缝合术
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35
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风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全
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二尖瓣置换术
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36
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风湿性联合瓣膜病
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双瓣置换术
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37
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
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经皮冠状动脉支架置入术（STENT）
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38
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主动脉瓣关闭不全
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主动脉瓣置换术
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39
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室间隔缺损
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室间隔缺损缝合术
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40
|
室间隔缺损
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室间隔缺损补片修补术
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41
|
室性早搏
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射频消融术
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42
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阵发性室上速
|
射频消融术
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43
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气胸
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肺大泡切除修补术
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44
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（支气管）肺癌
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全肺切除术
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45
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（支气管）肺癌
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肺段切除术
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46
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（支气管）肺癌
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经胸腔镜肺段切除术
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47
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（支气管）肺癌
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肺叶切除术
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48
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（支气管）肺癌
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经胸腔镜肺叶切除术
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49
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肝囊肿
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经腹腔镜肝囊肿开窗引流术
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50
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胆囊结石
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胆囊切除术
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51
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胆囊结石
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经腹腔镜胆囊切除术
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52
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胆囊息肉
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胆囊切除术
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53
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胆囊息肉
|
经腹腔镜胆囊切除术
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54
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胆总管结石
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经电子内镜胆管机械碎石取石术
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55
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乳腺癌
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乳腺肿物切除术
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56
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乳腺癌
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乳腺癌根治术（Halsted）
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57
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乳腺癌
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乳腺癌改良根治术
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58
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乳腺纤维瘤
|
乳腺肿块切除术
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59
|
乳腺纤维瘤
|
乳腺象限切除术
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60
|
腰椎间盘突出症
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经皮穿刺颈腰椎间盘切除术
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61
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股骨干骨折
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股骨干骨折切开复位内固定术
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62
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股骨骨折
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股骨骨折闭合复位髓内针内固定术
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63
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股骨颈骨折
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全髋人工关节置换术
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64
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股骨颈骨折
|
人工股骨头置换术
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65
|
股骨颈骨折
|
股骨颈骨折闭合复位内固定术
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66
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半月板损伤
|
半月板成形术
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67
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胫骨平台骨折
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胫骨骨折切开复位内固定术
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68
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踝关节骨折
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单踝内骨折或单踝外骨折固定术
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69
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胃癌
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胃大部切除术
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70
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胃癌
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根治性近端胃大部切除术
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71
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胃癌
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根治性远端胃大部切除术
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72
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胃癌
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扩大根治性远端胃大部切除术
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73
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急性单纯性阑尾炎
|
阑尾切除术
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74
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急性单纯性阑尾炎
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经腹腔镜阑尾切除术
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75
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结肠癌
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根治性结肠癌切除术
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76
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结肠癌
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扩大根治性结肠癌切除术
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77
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结肠癌
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经腹腔镜结肠癌根治术
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78
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结肠息肉
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经内镜结肠治疗
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79
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卵巢良性肿瘤
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经腹单侧卵巢囊肿剥除术
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80
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卵巢良性肿瘤
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经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术
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81
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卵巢良性肿瘤
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经腹单侧卵巢切除术
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82
|
卵巢良性肿瘤
|
经腹腔镜单侧卵巢切除术
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83
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慢性肾功能衰竭
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门诊血液透析
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84
|
慢性肾功能衰竭
|
门诊腹膜透析
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85
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肾癌
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根治性肾切除术
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86
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肾癌
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经腹腔镜根治性肾切除术
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87
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肾结石
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经皮肾镜超声碎石取石术
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88
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肾结石
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输尿管肾镜下钬激光碎石术
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89
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良性前列腺增生
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经尿道膀胱镜前列腺电切术
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90
|
良性前列腺增生
|
经尿道前列腺激光气化切除术
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91
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前列腺恶性肿瘤
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经尿道膀胱镜前列腺电切术
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92
|
前列腺恶性肿瘤
|
经尿道前列腺激光气化切除术
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93
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膀胱肿瘤
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膀胱部分切除术
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94
|
膀胱肿瘤
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经尿道膀胱肿瘤电切治疗
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95
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下肢静脉曲张
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大隐静脉高位结扎+抽剥术+大隐静脉闭合术（单侧）
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96
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下肢静脉曲张
|
大隐静脉高位结扎+抽剥术+大隐静脉闭合术（双侧）
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97
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子宫内膜息肉
|
宫腔镜检查+子宫内膜息肉摘除
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98
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子宫平滑肌瘤
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经腹全子宫切除术
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99
|
子宫平滑肌瘤
|
经腹腔镜全子宫切除术
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100
|
子宫平滑肌瘤
|
经阴道全子宫切除术
|
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101
|
子宫平滑肌瘤
|
经腹子宫次全切除术
|
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102
|
子宫平滑肌瘤
|
腹腔镜联合阴式全子宫切除术
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103
|
子宫平滑肌瘤
|
经宫腔镜粘膜下肌瘤切除术
|
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104
|
子宫腺肌病
|
经腹全子宫切除术
|
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105
|
子宫腺肌病
|
经腹腔镜全子宫切除术
|
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106
|
宫颈癌
|
经腹广泛性子宫切除术
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107
|
宫颈上皮内瘤变
|
宫颈锥形切除术
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108
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腹股沟疝
|
腹股沟疝修补术
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109
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低位单纯性肛瘘
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肛瘘切除术
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110
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混合痔
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痔上粘膜环切术（PPH）
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111
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输卵管妊娠
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经腹单侧输卵管切除术
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112
|
输卵管妊娠
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经腹腔镜单侧输卵管切除术
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113
|
输卵管妊娠
|
经腹腔镜单侧输卵管开窗术
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114
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单侧精索静脉曲张
|
精索静脉曲张高位结扎术
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115
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单侧精索静脉曲张
|
经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术
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116
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胎膜早破阴道分娩
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单胎顺产接生
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117
|
自然临产阴道分娩
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单胎顺产接生
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118
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计划性剖宫产
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子宫下段剖宫产术
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信息来源：医药云端信息
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