世界各国如何应对医药回扣之美国
日期：2017/1/9
在美国，很多医疗保健领域的专业人士和制药企业都存在着千丝万缕的利益关系。在全球每年7000多亿美元的处方药销售额里，单美国国内销售额就占了近3000多亿，远远超过其他任何一个处方药市场。如何管理一个如此巨大的市场，对无孔不入的十万医药销售代表进行有效的行业监督，也一直是困扰美国医疗管理机构的难题。
但事实上美国医生吃药品回扣的情况却很少见，他们是如何解决这个难题的？
高薪养廉
2014年《福布斯》公布的美国最高薪酬10项职业榜单中，其中有7位来自医疗行业。这个排行榜每年都有一些变化，但医生一般都要占据前10名的7席以上。毫无疑问，医生是美国社会的高收入职业。这并不是美国人认为医生这个职业高尚而刻意为之，而是自然形成。
美国医生的收入是按件计酬，看一个病人就收一份诊金，诊金一般为30到300美元。做一次手术就收一次手术费，比如切阑尾的手术费是800美元。这些收入完全归医生所有，医院不得截留。这些费用也是在医院工作的医生的唯一收入来源，患者的其他付费，如药费、检查费、床位费则与医生没有任何关系。医生收入比从药品回扣上获取直接多了，药品回扣赚钱，得动多少心思啊。
另外美国大部分医生自己开诊所。看一个病人，病人就付一份诊金，当然不是病人直接支付，费用会由保险公司支付，病情不同，诊金也不一样。比如感冒，诊金可能就是30美元，如果病情复杂，可能要200-300美元。另外诊所的服务也是影响收费的重要因素，有的诊所诊金300美元，但是不用候诊，医生态度很好，耐心检查解释，病人愿意多花钱获得这样的服务。总之医生的收入和自身的服务能力以及干活多少直接挂钩。没有那么多精力天天想怎么在药品上去多收点回扣。
医药分开
在美国，医和药是完全分开的，除了急诊时必需的针药，医生开的常规药等都不在医院买，而是病人拿着处方去专门的药房购买药品。在美国，药就是药，收益与医院无关。
美国医院和药店完全是两套管理体系，简单地说，医生有权开药但无权卖药，更无权指定患者在哪个药房抓药。药剂师有权配药，但无权擅自做主改变处方。药厂只能把药卖给药房，无权直接卖给患者。因此，如果要做手脚，就需要买通所有药房、药剂师，这自然没什么可能。
药店的处方药销售则“壁垒森严”，只认医生或医院处方，没有处方是没人会卖药的。药房的处方部是封闭的，一般只开两个窗口：一个收方，一个发药。
行政立法
为了避免医生拿回扣，美国很早就开启了立法之路。
1972年，美国就颁布实施了《反回扣法》，规定无论医生诊疗、医疗机构还是转诊机构，如果违反法律规定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益输送，都会视情节轻重受到相应的处罚。
违法并被法院认定为有罪者，将被处以最高25000美元的罚款，以及5年以下监禁，而政府也将不再对违法医生及医疗机构提供任何补助或资金支持，并禁止其参加所有联邦层面的健康项目。即使未被法院最终定罪，违反法律规定的医生或医疗机构，仍可能被相关卫生主管部门除名。
2012年美国联邦政府通过的医疗改革法案中的《医师报酬阳光法》规定，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，以及任何超过10美元价值的好处。
《医师报酬阳光法》并非禁止医药企业给医生好处，而是将其完全公开。这方面的信息公开是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多医药公司的钱，很多医生会觉得是一种羞耻，就好像他们被药企贿赂了”。
鼓励医药代表“告密”
这招挺狠的，在《医师报酬阳光法》生效前，大多数药企拒绝公开他们和医生的金钱交易，因此给过谁多少钱，用作何种目的，外界均无从得知。不过这并不是说政府完全拿药企没办法。现有的法律中，有一项《反欺骗政府法》，它允许和政府没有关联的个人向政府举报有违法行为的法人，成功后美国司法部将从罚金中拿出一定比例给举报者作为酬金。
正是借助这一法律，许多医药企业的销售代表纷纷成为“告密者”，举报自己公司的违法行为，而这些人手中多半掌握了公司提供回扣等不当营销手段的第一手证据。尽管他们“倒戈”的初衷或许只是为了个人得到丰厚的酬劳，但客观上确实起到了惩罚非法营销和维护公众利益的效果。
例如2003年，Ortho-McNeil制药公司的一位前销售顾问安吉拉·迈尔将她的老东家告上法庭，称公司非法推销一种治疗癫痫的药物。根据迈尔拿出的证据,最终Ortho-McNeil公司认罪，并支付了8100万美元了结此案，“告密者”迈尔也得到了300万美元的奖励。想想一下如果咱们政府也鼓励医药代表们告密，各位药代可都是千万身价啦。
媒体、民间机构双管监督
医药企业和医生之间的金钱交易还受到新闻机构和民间机构的关注。以调查新闻著称的网站ProPublica专门开设了一个名为“金钱医生”的栏目。
ProPublica收集了8家药企的公开信息后，将它们统计在一个数据库内。这样任何人都能搜索到自己的医生是否收过这8家公司的钱。
另一家医药业监督网站pharmedout.org，由美国乔治敦大学医学院副教授艾德里安·弗格伯曼开设，她希望借此曝光医药企业如何通过非正常甚至非法渠道影响医生开药，帮助医生得到有关药品的客观真实信息。
除了他律，在美国医疗行业内部，收取回扣行为被视为违背职业道德的行为。许多美国的医疗机构和医学院都有规定，禁止或限制旗下的医生收取医药公司的费用。
他山之石，可以攻玉。愿这些实践者的经验能为中国解决药品回扣问题提供思路。一个行业从混乱到有序都是需要过程和时间的，接下来yoyo会继续跟大家一起研究和分享世界各国的经验。
信息来源：医伯来
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