医保控费放大招，DRG收付费体系将出“国家版”！
日期：2017/3/30
目前按项目付费，医院科室还是多开药品、耗材，检查、检验，某种程度上还是“创收中心”，离国家强调的“成本控制中心”差的还是比较远。
作者 | 江芹（国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任）
编辑 | Alice
来源 | 医学界智库
3月25日，2017中国医院竞争力论坛”在广州举行，分论坛《医保控费对医院的挑战与机遇》上，国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室江芹主任透露，DRG收费体系将有国家版本。
“大家都听说过不同的DRG，以后没有了，只有这一套DRG体系，如果大家陆续听到有其他版本的话，可能会统一到我们的DRG的版本。”
什么是C-DRG？
C-DRG是全国按疾病诊断相关分组收付费规范，由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成，又称1311体系。
1个规范体系是指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，包括三个分册、权重分册和支付与管理分册，值得注意的是DRG分组名称使用的是临床诊断术语，而非ICD10的编码，“因为ICD体系（international Classification of diseases，国际疾病分类）里面的分组太粗了，很难回复到真正诊断的名称里面去。”
3个基础工具是指《疾病分类与代码》、“中国临床疾病诊断规范术语集”、“中国医疗服务操作分类与编码”。
1个成本平台是指“全国医疗服务价格和成本检测与研究网络”。
1个收付费政策原则是指“费率调整和收付费政策原则”。
为什么要实行C-DRG？
今年年初，国家发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部近日联合下发通知，明确对320个病种实行按病种收费，但其实这320个病种费用可能不到一些医院的20%，对医院本身的收入结构或医院内部，包括医疗机构和医务人员本身行为的规范调整和控制的力度也是非常有限的。
与此同时，公立医院的财政补贴基本在8-9%左右，剩下的90%度都要靠公立医院自己去挣，医疗服务价格有限。
目前按项目付费，医院科室还是多开药品、耗材，检查、检验，某种程度上还是“创收中心”，离国家强调的“成本控制中心”差的还是比较远。
因此，医改到现在，老百姓感觉自己掏钱实际费用并没有下降，产生了医疗服务费用快速上涨，结构不合理、老百姓满意度、体验度不高等系列问题。
“DRG改革并不是控制快速费用增长，而是改变医院内部医务人员内部的机制，是改变他们的行为，转变医院补偿机制。”江芹主任指出。
C-DRG有什么特点？
C-DRG有3组关键词：疾病的严重程度，治疗方法的复杂程度，资源消耗程度。
结合这3组关键词，医院可对病人进行分类，比如，一个65岁的病人有阑尾炎，他做了阑尾切除手术，这个病人到医院首先医生给他开一个诊断，这个诊断统一起来，有一个标准，在这个诊断的基础上，阑尾是属于消化系统，因此先把这个病到系统里面，这个病人做了手术，他的诊断方式是手术，之后我们把他分到基本组里面，是属于阑尾的疾病手术，之后考虑到病人有腹膜穿孔情况，再把他分到细分组里面，这样他就会被分到不同的组。
据调查，目前我国各家医院使用的疾病诊断编码是非常混乱的，因此，要实现这些疾病诊断的分组，就需要有一个统一的标准。
“700多个临床专家给我们做疾病诊断术语，基本的校正，判断的标准还是第一疾病的复杂程度、治疗的难易程度和资源的消耗程度。”江芹主任说，同时补充，“我们建立了中国自己的分组和相对权重计算逻辑规则。”
C-DRG能为医保控费带来什么？
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在北京的一次研讨会上表示，目前医疗费用大幅增加，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险，尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。
中大岭南学院经济学教授，国务院医改小组咨询委员会专家申曙光也指出：“公立医院改革根本是为了控费，如公立医院改革不成功，一定是控不了费。”
可见，医保控费已经成为医改的社会共识和目的，具体该怎么降费，降哪些部分的费用，这正是C-DRG需要解决的问题。
江芹主任指出，“医保每年控制一个增长幅度，我基金的幅度只要在我的可控范围内就可以了，但忽略了资本成本里面有一部分是因为财政的投入太少，包括人员工资这一块，其实医保承担了一部分，也承担了因价格扭曲的一部分。"
因此，C-DRG的设计需要了解医院内部的构成，通过打包给医院足够的自主权让其压缩自己的成本，比如，现在医院会开很多药品、耗材等，这样的打包方式，可以让医院通过控制服务的一些行为把中间的利润往两边挤，一方面给医院空间，一方面给耗材生产商足够的资金做研发，让整个产业回归健康。
C-DRG作为一个支点，可以促进医院改变，同时也能给医院足够的积极性进行工资、薪酬的改革，让医生收入由“白红黑”转变为以”白“为主，正当光明化。
江芹主任表示：推行按C-DRG收费制度和管理的基础，三医联动是体制保障，未来医院增收在于成本管理与提高效率，医生薪酬与收入脱钩、与质量、安全、技术发展挂钩。
延伸阅读：C-DRG现在进行到哪一步了？
2016年10月18日，卫计委召开了DRG收付费的专门讨论会，会议选取了福建三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市三个改革试点，而这三个试点的共同特点便是三医联动做的比较好！
江芹主任透露，在2018年年底，这三个试点可以作出一个初步的评价，有望在2019年扩大到50个城市，到2020年扩大到100个城市。
注释：
国际疾病分类ICD体系：WHO制定的国际统一的疾病分类方法，依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。
目前按项目付费，医院科室还是多开药品、耗材，检查、检验，某种程度上还是“创收中心”，离国家强调的“成本控制中心”差的还是比较远。
作者 | 江芹（国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任）
编辑 | Alice
来源 | 医学界智库
3月25日，2017中国医院竞争力论坛”在广州举行，分论坛《医保控费对医院的挑战与机遇》上，国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室江芹主任透露，DRG收费体系将有国家版本。
“大家都听说过不同的DRG，以后没有了，只有这一套DRG体系，如果大家陆续听到有其他版本的话，可能会统一到我们的DRG的版本。”
什么是C-DRG？
C-DRG是全国按疾病诊断相关分组收付费规范，由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成，又称1311体系。
1个规范体系是指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，包括三个分册、权重分册和支付与管理分册，值得注意的是DRG分组名称使用的是临床诊断术语，而非ICD10的编码，“因为ICD体系（international Classification of diseases，国际疾病分类）里面的分组太粗了，很难回复到真正诊断的名称里面去。”
3个基础工具是指《疾病分类与代码》、“中国临床疾病诊断规范术语集”、“中国医疗服务操作分类与编码”。
1个成本平台是指“全国医疗服务价格和成本检测与研究网络”。
1个收付费政策原则是指“费率调整和收付费政策原则”。
为什么要实行C-DRG？
今年年初，国家发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部近日联合下发通知，明确对320个病种实行按病种收费，但其实这320个病种费用可能不到一些医院的20%，对医院本身的收入结构或医院内部，包括医疗机构和医务人员本身行为的规范调整和控制的力度也是非常有限的。
与此同时，公立医院的财政补贴基本在8-9%左右，剩下的90%度都要靠公立医院自己去挣，医疗服务价格有限。
目前按项目付费，医院科室还是多开药品、耗材，检查、检验，某种程度上还是“创收中心”，离国家强调的“成本控制中心”差的还是比较远。
因此，医改到现在，老百姓感觉自己掏钱实际费用并没有下降，产生了医疗服务费用快速上涨，结构不合理、老百姓满意度、体验度不高等系列问题。
“DRG改革并不是控制快速费用增长，而是改变医院内部医务人员内部的机制，是改变他们的行为，转变医院补偿机制。”江芹主任指出。
C-DRG有什么特点？
C-DRG有3组关键词：疾病的严重程度，治疗方法的复杂程度，资源消耗程度。
结合这3组关键词，医院可对病人进行分类，比如，一个65岁的病人有阑尾炎，他做了阑尾切除手术，这个病人到医院首先医生给他开一个诊断，这个诊断统一起来，有一个标准，在这个诊断的基础上，阑尾是属于消化系统，因此先把这个病到系统里面，这个病人做了手术，他的诊断方式是手术，之后我们把他分到基本组里面，是属于阑尾的疾病手术，之后考虑到病人有腹膜穿孔情况，再把他分到细分组里面，这样他就会被分到不同的组。
据调查，目前我国各家医院使用的疾病诊断编码是非常混乱的，因此，要实现这些疾病诊断的分组，就需要有一个统一的标准。
“700多个临床专家给我们做疾病诊断术语，基本的校正，判断的标准还是第一疾病的复杂程度、治疗的难易程度和资源的消耗程度。”江芹主任说，同时补充，“我们建立了中国自己的分组和相对权重计算逻辑规则。”
C-DRG能为医保控费带来什么？
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在北京的一次研讨会上表示，目前医疗费用大幅增加，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险，尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。
中大岭南学院经济学教授，国务院医改小组咨询委员会专家申曙光也指出：“公立医院改革根本是为了控费，如公立医院改革不成功，一定是控不了费。”
可见，医保控费已经成为医改的社会共识和目的，具体该怎么降费，降哪些部分的费用，这正是C-DRG需要解决的问题。
江芹主任指出，“医保每年控制一个增长幅度，我基金的幅度只要在我的可控范围内就可以了，但忽略了资本成本里面有一部分是因为财政的投入太少，包括人员工资这一块，其实医保承担了一部分，也承担了因价格扭曲的一部分。"
因此，C-DRG的设计需要了解医院内部的构成，通过打包给医院足够的自主权让其压缩自己的成本，比如，现在医院会开很多药品、耗材等，这样的打包方式，可以让医院通过控制服务的一些行为把中间的利润往两边挤，一方面给医院空间，一方面给耗材生产商足够的资金做研发，让整个产业回归健康。
C-DRG作为一个支点，可以促进医院改变，同时也能给医院足够的积极性进行工资、薪酬的改革，让医生收入由“白红黑”转变为以”白“为主，正当光明化。
江芹主任表示：推行按C-DRG收费制度和管理的基础，三医联动是体制保障，未来医院增收在于成本管理与提高效率，医生薪酬与收入脱钩、与质量、安全、技术发展挂钩。
延伸阅读：C-DRG现在进行到哪一步了？
2016年10月18日，卫计委召开了DRG收付费的专门讨论会，会议选取了福建三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市三个改革试点，而这三个试点的共同特点便是三医联动做的比较好！
江芹主任透露，在2018年年底，这三个试点可以作出一个初步的评价，有望在2019年扩大到50个城市，到2020年扩大到100个城市。
注释：
国际疾病分类ICD体系：WHO制定的国际统一的疾病分类方法，依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。
信息来源：医学界智库
|
