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美国：完善的医疗保险和高速发展的药品零售业

早在18世纪，美国就提出了“医药分业”的概念，并分别制定《医师法》和《药师法》或《药房法》，规定医师有诊断和处方权，但无配制或调配处方权；药师有调配处方权，但无诊断和处方权。此外，还明确规范了医师和药师的职责，并规定凡设立药房必须配备经过系统药学专业知识学习，持有经卫生行政部门审核认定注册和有执照的药师，否则，不准设立药房和配发药品。

在美国，医院一般只设住院药房而不设门诊药房，门诊病人必须到药店购药。医院按规定赚取药品差价，主要靠收取诊疗费维持其基本运转，药房的收入仅占医院总收入的5%左右。每家医院都设有药剂部，下设住院药房、病室药房，药品齐全，归医院领导，收入归医院所有。药房的管理、经营模式基本与我国类似，但无医院制剂。很多病人在一般清况下都在社区诊所或请保健医生诊断治疗，其处方也是在公共药房（社会药房）取药。

美国“医药分业”的实现除了依托医疗保险制度之外，与美国高速发展的药品零售业也是密不可分的。社会药店广泛地参与到了医药卫生体系中，既是医药分家的保障，也是医疗保险的最重要的终端，因此美国药品零售终端每年的处方药与非处方药销售额非常大。18世纪以来，受国家宏观政策的引导，美国药品零售业得到了迅猛发展。

美国的“医药分业”制度的优越性十分突出，使患者安全用药获得了双重保险，一是避免因医生与药品处方存在利益关系而衍生的大处方问题，造成用药本身的不科学、不安全；二是患者拿处方到药店购药时，药剂师会对处方先进行评价，一旦发现处方存在用药不合理或安全隐患时，药剂师会致电开处方的医生，要求其对处方进行修改，形成对处方的监督机制。因此在美国，要求药师具备较高的专业素质，能够就特殊疾病的各种各样问题与患者做全面的沟通，药师必须与药房附近医疗单位的医师建立良好的业务往来关系。

 英国：分级就医 见方售药

英国实行全民公费医疗，无论看社区医生、急诊、还是专科医生，都是免费的，这些费用全由政府负担。当然，病人用药并非完全免费，诊所或医院会在处方上列明患者可享受免费取药的条件，不符合条件，就要支付药费。但是，英国的“医药分开”还是很有特色的。

一是分级就医。英国国家医疗服务体系实行分级制，社区全科诊所、综合性全科医院和教学医院所提供的医疗服务“互不交叉”。

二是医药分开。诊所和医院都不卖药。这种医药分开的做法，好处在于可以避免医生给病人多开药或开高价药，因为医生无法知道病人到哪个药店买药，医生和药店串通的可能性较小。

三是见方售药。在英国，药都是通过国家检验的，否则不得在药店出售。这就避免了发生卖假药和推销药的情况。药店卖药须凭处方（感冒药、咳嗽药、眼药等常用药除外），不见处方，药店无权售药。药店店主必须是药剂专科毕业的药剂师，无毕业证书，政府不发给营业执照。

从历史角度来看，英国早在1948年国家卫生服务（NHS）制度建立之前，基层医药就是分开运行的。医生作为自由执业者，自己开诊所，靠服务收费维持，药店则以买药为生，两者相互联系，各行其是。NHS建立之后，英国延续了“医药分开”制度，诊所和药店依然各自独立运行，政府通过购买服务予以补偿。英国实施“医药分开”制度，可以说是一个自然的过程。

英国实施医药分开制度背后，有政府财政强有力的支撑，药店收入90%以上都来源于NHS，政府对药店提供的技术服务按项目进行补助，以弥补其运行成本。与此同时，NHS实施严格的药品准入、合理控制药品支付价格和药店差价利润以及建立规范的市场监管制度，加之全科医生靠技术吃饭，才有效地避免了不合理趋利行为。

 法国：医院只负责开处方 患者持处方到药店购药

 在法国，小病大病都看私人医生，医生开完方子，病人便到街上的药房取药。生病住院的人，在医疗费用上更不必担心，从某种程度上说，法国的医疗制度，病人病得越重，享受的保险范围越多，医院护理和治疗也更为具体。法国医药分业，给患者的最大好处是买药便利，自由。医生并不与药方挂钩，只按照病人的病情下药，且大多数开的是某一科的常用药，而许多不同种类的药品都是国家规定的统一价。

法国医疗保险覆盖率100%，政府对药定价采取了积极干预的政策，列入国家医保报销目录的药品95%由政府定价，约占药品销售总额的80%。与国内医药管理模式不同，法国医院只负责开处方，患者持处方到药店购药。如需要进行进一步治疗，则由家庭医生介绍到相应的医院。当然，“医药分家”也只是法国医疗体系的一项。药品作为特殊商品，在用途、质量、使用、效用、时效等方面法律法规均有明确的要求和行业规范。

资料显示，法国84.7%的药品通过药店销售，15.3%的药品由厂家直接销售给医院。药店虽然遍布于法国每个城镇的大街小巷，但是药店的分配，并非随意开张，根据街道居住人口比例分配，国际医药部门审批才能营业，既避免恶性竞争，又保证药店质量。

法国药店药品的价格大同小异，差距极小，假如药店要提高收入，只有在信誉和服务上下功夫。有政府严格的药品规定，医药界极大程度上杜绝了歪风邪气。如果是节假日，一个街区内的药店会提前排出营业时间表来，取药者可按图索骥，不费太大力气就能买到所需的药品。

 日本：“医药分业”在曲折中推行

日本的医药分开和欧美的不同，并没有达到100%的实现率。2014年，全国的处方笺合计达7亿7600万张、处方报酬额达到4000亿人民币，医药分业实现率是68.7%。 

此前，日本一直由医师进行配药，后来以德国医疗制度为蓝本而制定的《医制》在1874年（明治7年）发布后，就引入了近代的西洋医疗制度。从此，“禁止医师自己销售药品”，并且通过《药品经营即药品管理规定》（药律）首次把医药分业制度法律化。 

但是，这个规定同时有一个附则，载明了“医师可在自己家里为自己诊疗的患者的处方配药并销售交付”的条文，就是认可“医师的医药兼业”的做法，因而之后100年来、医师医药兼业的医疗体制是一直存在的。 

1951年，政府制定了《医师法、齿科医师法及部分药事法改订法律》即医药分开法律，废止了由医师、齿科医师和兽医进行配药的做法、为实施完全的医药分业拓展道路，可是这种强制医药分开的规定遭到强烈的反对，后来就在法规里面追加了“医师、齿科医师、兽医基于特别的理由时，自己对自己开具的处方进行配药”可以除外的条文，所以到1970年代后半期，事实上形成了医药分业的雏形。

到了1974年、医药分业的进展出现了大的变化——医师开具处方笺的收费大幅提高了。全部由药剂师组成的日本药剂师会以1974年作为“医药分家元年”，日本医师会则实施了武见太郎会长号令的“一周医药分业”，由此种种活动，日本列岛开始迈入完全医药分开的道路。 

从1990年代开始，厚生劳动省主要对国立公立医药向院外发行处方笺提出了促进的政策。同时，由于院内配药比院外处方笺配药的报酬要高，使得医药门前型的药局一下子增多起来、形成了处方配药药局一家连一家的场面。

基于以上政策，大量的院外处方笺被发行出来，作为接受方的药局，在经营上，不仅是药店或者连锁处方配药药局，连中小型的个人经营的药局也开始了分店化的推进，使得医药分家实现率急速提高，全国总体出现的处方笺出现爆发性的增长。 

日本为了更好地执行“医药分开”，从两个方面入手奠定政策基础。第一，提高医生诊疗报酬；第二，导入新药动态定价标准。一是确定初始进入价格，二是更新初始进入价格。但“定价”也有“规则”。首先，进行药品价格的市场调查。原则上每2年实施一次。以某一个月为区间，调查该区间内销售的各类政府定价目录中的药品价格，调查对象从所有的药品批发商和定点医疗机构中抽取。其次，确定修订药价（基准药价）。针对某一药品，在调查数据中，从该药品销售价的的最低价位向高价位累计至交易量90%时的药价做为修订药价。最后，确定该药品的公定药价。即将该药品的加权平均价与修订药价的差额限定在一个合理的范围内，对超过此范围的药品下调至此范围之内。

信息来源：中国药品流通