处方外流 一直在路上
日期：2017/7/6
不久前，国务院医改办发布《深化医药卫生体制改革2017重点工作任务》，特别引人注意的一点是处方外流这一议题再次被提及，在去年的“医院不限制处方外流”基础上，今年处方外流将重点从零售药店端着力。其中还提出，商务部、人社部、卫计委、食药监等医药监管部门协同，在全国范围内探索零售药店分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。
无独有偶，5月初，广西柳州工人医院在腾讯“互联网+技术支持”下在全国率先上线“院外处方流转”服务，覆盖柳州医药集团旗下八家药店，这意味着患者在医院看完病，可自由选择在院内取药或到院外的定点药店取药。这一举动也被认为，不只是方便患者拿药看病，还进一步贯彻国家“医药分家”的政策。
紧接着，2017年5月23日，同样是在广西，百洋智能科技旗下青岛易复诊网络科技有限公司携手广西梧州红十字会医院共同启动全国首家处方信息共享平台，以“梧州模式”落地医药分家。易复诊副总经理马光磊表示：“作为医院的信息化建设合作方，共同搭建了这个平台。为了确保医院外流处方的合理性，平台会设定平台药师、药店药师两层审方权限，保障处方信息的合理准确，按照处方流通节点进行监控跟踪，确保处方信息的合理安全，同时向当地卫计委、药监、医保等有关管理部门开放后台，可随时对数据流向进行监管，加强药品的合理使用。”
仅不到一个月的时间，有关处方外流的几则消息让业内人士不免猜测，处方外流难道真的要放开了？就连全球市场研究的领导品牌IMS也在此时给出了中国处方药市场的数据：2015年中国处方药市场规模约9900亿，约占药品总规模70%。预计到2018年，处方外流将为零售药店带来超过2500亿的增量；到2020年，处方院外购药将达到总体开方量的1/3，市场规模接近8000亿。
处方外流 步履不止
政府鼓励处方外流的步伐一直没有停歇。从2014年的探索“患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药新模式”对患者的鼓励，到2015年的“禁止医院限制处方外流”对医院的推动，到最新的2017年“医改”任务中“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”要着力清扫院外处方流转的系统性障碍。
但从近几年的政策来看，从2014年至今，国家相关部委一直在出台文件推动处方外流。
2014年9月，商务部等6部门《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》提出，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式，并确保医疗机构按照《处方管理办法》（原卫生部第53号令）开具和调剂处方，保障患者的处方知情权和购药选择权。
2015年5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务》，提出鼓励药品零售企业连锁经营，采取多种方式推动医药分开。
2016年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，其中提到采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择医疗机构或零售药店购药。
2016年7月，国家发改委部署《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》，提出医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权；加快形成多元化医疗服务格局，扩大患者选择权。
2017年2月，国务院办公厅《进一步改革完善要紧生产流通使用政策的若干意见》（13号文）指出，进一步破除以药补医机制，门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。推动医疗机构处方信息、医保结算信息和药店零售消费信息的三方信息互联互通、实时共享成为医药分家政策突破的重要手段。
2017年5月，国务院办公厅印发《深化医疗卫生体制改革2017年重点工作任务》，提出试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。
显然，国家层面是希望通过实施处方外流达到“医药分开”的目的，首先是调动患者的积极性，扫清处方外流的障碍；其次是通过医保对接、处方信息互联互通等方式提升患者在社会药店或其他途径的购药体验，对医院药房形成实质上的“分流”。
各地均在积极探索处方外流
处方外流或院外处方流转即此前由医院药房承担的药品供给、药事服务等要逐渐释放到以零售药店为主的其他药品流通渠道，保障患者购药需求。
除了上述两起广西近日的探索处方外流的案例外，有关处方外流的尝试在其他地区也在进行。早在2016年8月，广西柳州市已在该市市属5家医院试点处方外流工作，这是继《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》对外发布后，国内第一个公开试点处方外流的城市。
根据柳州市对外发布的信息显示，自当年8月1日起，柳州市内5家市属医院医生在门诊开出口服类处方药后，再借由分级诊疗平台，让患者自主选择在医院或在医院外的社会药房取药。柳州市同时规定，社会药房必须按照处方发药，价格不能高于中标价格和医院的销售价格。
2016年8月，浙江省卫计委下发《关于加强公立医院自办药店管理工作的通知》，正式将公立医院药房降低“药占比”列入行政文件中。该通知不仅正式要求公立医院明确管理职责、加强财务监督，其中最重要的一条是“监管药事服务”，“凡本医院提供的中标目录内药品处方，在自办药店购药，列入本医院‘药占比’考核。”浙江的做法也被认为是鼓励处方外流的举动之一。
2017年2月，广州市妇儿医院门诊和药房分开页引起了极大关注。在广州市妇儿中心门诊就医的成人患者不再在医院药房取药，而需移步院外的广药集团大众医药妇儿中心店。这被认为是“医药分家”政策在广东地区首个正式落地试运行的试点。
海南省政府办公厅在5月20日印发了《海南省贯彻落实国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策若干意见的实施方案》，根据《实施方案》，海南省将在海口市开展互联网电子处方试点工作，执业药师可网上远程审核处方，实现网上问诊，药店取药。
5月22日，西安市食品药品监督管理局印发《西安市药品零售企业推行电子处方服务工作方案（试行）》（以下简称《方案》），《方案》指出，在西安市药品零售连锁企业和有条件的零售单体药店推行电子处方服务工作，即在西安市取得一照两证（营业执照、药品经营许可证、新版药品经营质量管理规范认证证书），在西安市药品经营企业信用评定中获“基本守信”级以上、且在日常监管中无重大违法违规行为的药品零售企业，但是电子处方不得用于儿童、孕妇以及65岁以上老年人。
为推动“医药分开”做准备
“医药分开”是破除以药养医，缓解“看病难，看病贵”的重要举措。从“医改”启动以来，“医药分开”就是其中的重点内容。背后的原因是我国公立医疗机构和人员的收入有很大部分来源于药品，以药品的收入补偿医疗，存在来源不透明、分配不透明、监管不到位的情况，容易滋生医药贿赂、处方过重、医疗支出高等问题。
“医药分开”的目的，就是要把药品收入从医疗机构的收入当中剔除出去，切断医药招投标、医疗机构、医护人员与药企和医药经销商之间直接的利益关联，建立诊疗和用药分开运行的体制机制。
关于破除“以药养医”的政策可以追溯至2000年国务院医改办出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，意见指出，医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”。但“医药分开”也存在诸多问题，最直观的就是药品收入从医疗机构剥离之后，医护人员获得的受益与其劳务付出不匹配，缺乏利益补偿机制。在这种情况下，“医药分开”又和提高医护人员待遇问题挂钩，逐渐探索出提高诊疗费、设立药事服务费等辅助手段。
在探索“医药分开”的路上，今年4月的“北京医改”，就是医药分开执行层面考虑较为全面的一次尝试。按北京市下发的《医药分开综合改革实施方案》，其主要目标就是通过取消药品加成，设立医事服务费，达到转变公立医疗机构运行机制的目的，从而规范医疗行为。北京医改的具体执行方式上，通过医药产品阳光采购、医保控费等手段，降低药械、耗材的价格和费用。并且，北京医改在价格机制上建立了动态调整机制，通过监管公立医疗机构运行成本和收入结构的变化动态调整药械耗材价格和医事服务费价格，既保证患者就医购药总体成本不至有大幅提升，同时明确医护人员的劳务价值。
“医药分开”与公立医疗机构控制药占比、取消药品加成、医保控费等互相协同，使药品在公立医疗机构运行过程当中由收入转变为成本，倒逼公立医疗机构进行医药分开改革。
信息来源：中国药品流通
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