医改、药改政策“打架”，国务院指出解决办法
日期：2017/10/26
截至9月底，我国各级各类公立医院已全部实现“药品零加成”，但医疗、医药、医保“三医联动”的新医改核心构架尚未完全搭建成功。
甚至在有些地方，由于医保支付改革没有及时跟进，出现了医改政策、药改政策“打架”，医药被克(一些药品退出医院市场、短缺药等问题加剧)，医疗没有受惠，医保基金仍“吃紧”等怪现状。
为此，在今年6月，国办印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确要建立以按病种支付为主的综合医保付费机制。日前，国务院常务会议上，总理部署下一步的医改任务，单独提出：国家统一确定100个以上的病种，重点推进按病种付费改革。
按病种付费究竟如何协调医改、药改之间的关系，成为“三医联动”的支点和“润滑剂”？健识局邀请公立医院改革的亲历者和观察员孟庆远撰文，评析改革痛点，建言改革方向。特别是在这场轰轰烈烈的改革中，医药圈人士，如何冷静应对药价与医疗市场之间的博弈。
纵观城市公立医院改革现状，最明显的问题，是“降低药价”被作为医疗、医药的重点改革对象。
药品零加成、药品集中采购、控制药占比、两票制等等具体改革政策复合用力，确实降低了药价，但也在医疗领域的落实过程中，导致一些有悖于临床合理用药常规的做法，一些价格便宜的临床必需药品短缺、甚至“断供”；一些公立医院在取消“药品加成”后，抱怨财政补偿不到位，变相向药企索要返点，或为降低运营成本剥离药房，在没有处方外流规范的情况下，贸然实施“药房托管”，造成药品商业企业为追求利益，加大客单价较高的辅助用药供应，而质优价廉的基本用药，进一步短缺......
上述状况，与国家进一步深化审评审批改革，鼓励药品/医疗器械创新的药改政策落地，亦有相悖之处。
而医疗、医药两大领域在具体改革政策落实上的矛盾，也导致医保基金统筹的风险，公众对医改的获得感并不明显。
症结在于，多数省份、城市在公立医院“药品零加成”改革后，采取的补偿政策是“721”或“811”。城市公立医院取消“以药养医”后，70%甚至80%的政策性收入减少，靠提高医疗服务的价格来补偿。
此举意在鼓励医生通过更多更好的医疗服务，来获得合理收入。政策设计的初衷是好的，但在实际执行过程中，有些地方卫生部门监管不严，加上财政补偿“到位”慢，导致医院、医生通过拆分医疗服务、增加医疗检查等非“药占比”项目来补偿取消“药品加成”后的收入损失。
有调研数据显示，全国药品销售收入占公立医院收入的40%左右。那么，在上述改革局面下，“三医”不仅无法联动，而是形成医药被克，医疗等靠财政或变相“以药养医”、“以检查养医”，医保基金透支风险仍然存在，并难以实际降低患者看病自费负担的尴尬局面！
豫北一家县级公立医院，2012年住院患者人均消费1820元，医保实际报销比例40%左右，患者人均自费约730元；2017年上半年，该院住院患者人均消费3770元，虽然医保报销比上升为80%，但患者人均自费额为750余元，没有降低，反而升高(考虑到物价因素，涨幅较少，健识君注)。同时，这家医院因改革后药占比降至19.89%，而受到省市主管部门的表彰。
那么，有无合理、可及、可行的策略办法能够使“三医联动”真正有机配合协调进行，推进医改的顺利进行呢？有，这就是日前国务院常务会议提出的按病种付费！
医保支付改革，从传统的按项目付费，到以按病种付费(包括按疾病诊断组付费(DRGs)试点)为主的综合医保支付机制，可让医疗、医药、医保都能从中受益，也倒逼各方严格履行自己的职责，主动与另外两方合作，而非“各自为政”，甚至对立！
“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准(即医保支付标准)向医疗机构支付费用。
为什么要改革“按项目付费”，重点推行“按病种付费”？国办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的意见》明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了，就是有限的医保基金要“省着花”。
而医保基金“省着花”的核心，不仅仅是少开药，降低药价，而是按病种付费的核心，对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，来规范医疗机构和医生的诊疗行为。
可以说，按病种付费，是在倒逼医疗机构提高专业水平。因为DRG不计较“一针一线”价格，药品、耗材、检查，都要从多做多得转换为“预算”下的内生成本，从创收机制转换为控制成本的机制。首选办法，只能提高医疗专业水平，提高救治效率，才能确保“不超支”。
这其中，医药行业将成为较大的受益者。因为医院和医生如果只为降低药价而用不对症的便宜药，或少用药，反而会拖延患者的救治疗程，增加病种总费用。
因此，实行按病种付费医保支付，是从规范诊疗角度，给临床用药的价格“松绑”，但这也迫使药企必须在医药研发与质量上给医保、医院、病人提高保证，而不再将药品价格作为市场开发的唯一手段；用良好的治疗效果来支出医疗，缩短救治疗程，提高医保基金的结余率，也是提升自家产品的临床口碑，和在新一轮医院采购中的价格谈判主动权。
此外，按病种付费，让过去基层医疗机构套取医保基金的假病历、挂床住院、虚假项目收费等弄虚作假的“增收”行为，失去了存在的土壤。
可以说，按病种付费，让医保专注于监管，转变或改变多年来医保基金难以监控医疗行为及医疗费用虚高的被动局面，让医保作为医疗的需方代表，掌握更积极的点菜和买单权！
这也就是国务院明确提出的，未来，基本医疗保险的“监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。
全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源认为，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。
健识君统计，自2011年至今，国务院及相关部委，出台多文文件，逐渐廓清“按病种付费”于医改的重要意义和实施推广路径。按病种付费，从少数城市个别大三甲医院的试点，成为即将在全国落地的医保支付改革“主力军”。
2017年6月， 国办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 明确， 自2017年起， 进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs) 付费试点， 鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
根据这个文件， 到2020年， 医保支付方式改革将覆盖全国所有的医疗机构及医疗服务。
而在本月9日的国务院常务会议上，总理亲自部署：国家统一确定100个以上的病种，重点推进按病种付费改革。
也就是说，今年6月，国家卫计委发布的23类专业疾病领域202个病种临床路径中，近期将再优选至少100个“临床治疗规范”完善、成熟，且可选择用药充分的病种，先期在各地公立医院开展医保支付改革。(关注健识局，可获得独家整理数据——“202个病种临床路径用药清单”)
此外，健识君认为，2016年以来，国家食药监总局优先审评审批的临床急需新药、首仿药、儿童用药，也有望成为首批100个按病种付费的收益品种。
在国务院的推动下，按病种付费已陆续在落地。最新，浙江省人社厅、医改办等六部门近日联合印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，提出到今年年底，各设区市按病种收费付费的病种不少于100个。同期，安徽省此前也出台类似文件，要求年底前开始不少于100病种的按病种付费改革。
当然，按病种付费也并非“无所不能”，从北京等城市“三医联动”改革的经验看，按病种付费，包括按疾病诊断组付费(DRGs)；主要适用于住院疾病治疗的规范和效率提升。因此，在医保支付改革的顶层设计中，也一直强调，要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
最后，健识君梳理了国务院关于下一步医保支付改革的具体部署，以飨诸君
信息来源：健识局
|
