“药占比”三十问
日期：2018/2/5
“药占比”一词，从字面上来说，绝大多数“三医”人员都知道它本身的意思，但其实它在我国医改中衍生或隐藏蕴含了许多秘笈让人不知、不解和不懂，“药占比”百问解答，也许会让您对它的了解多一些。
1.啥是药占比？
所谓药占比，就是指药品费用占卫生总费用比重。
2.我国药占比起于何时？
根据检索资料，1990年我国在卫生总费用的测算工作中纳入了药占比。
3.我国哪个地区首先推出了药占比？
上海。1994年，上海推出“总量控制，结构调整”政策，把控制药品费用比重作为改革的目标之一作为提了出来。
4.国家是如何布控药占比指标的？
在控制医疗费用总量基础上，同时控制医疗服务收入和药品费用两个指标的增长速度指标，要求药费增长指标明显低于服务收入增长指标，最终实现医疗费用总量合理增长，同时优化费用结构。
5.中央层面是何时接受和重视药占比的？
1997年，中央层面开始推广上海经验，中央文件提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重。
6. 我国什么时候在哪个医疗文件正式推广药占比？
2000年城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。
7.我国新医改开始时药占比是怎样的蓄势？
2009年新医改正式启动，改革初期“药占比”主要作为常规统计和监测指标，在政策上并没有特别强调。
8.政府对药占比的重视主要来源是啥？
医疗费用的快速增长。
9.药占比的具体任务目标是啥？何时提出？
2015年5月17日，国务院发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在2017年将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
10. 国务院的药占比部署指导思想是啥？
总量控制，结构调整，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入比重。
11.国家的药占比制度推行是否一帆风顺？
不是，“药占比”政策很受关注，但也很有争议。
12.为什么药占比进展困难？
主要是各个专科的控费指标不能完全统一，细化有难度，目前只有门诊、住院区分。
13. 我国严控“药占比”都有哪些政策？
集招集采、基药制度、取消“以药补医”、两票制及限制营养药品、辅助治疗药品使用等，强化合理用药。
14.降低药价、减少药品使用，药占比就一定能降下来么？
不一定。关键看医疗机构的其他收入配置比例。
15.为什么有的医院药占比下降，但病人消费还在增加？
数学比例不代表一个物体物种数值的大小，医院的其他收入像检验检查、医疗服务、药事服务、医事服务费等增加或出现，医院总业务收入增加了，药占比下降了，但病人的消费增加了。
16.药占比近年来的“姊妹篇”都有哪些？
抗占比、耗材比、高耗比等。
17.药占比指标科学么？对治疗大有益处么？
不完全是。严格说，对监督合理用药仅作参考，目前还没有细化具体的学科专科项目指标，比如肿瘤内科的药占比应该比眼科、骨科高几倍，另外医院性质专科不同，药占比也大有不同。
18.药占比达标就一定是合理的医疗行为么？
不一定。而这不一定互为因果，合理的医疗行为会形成合格的药占比指标，但个别医院为了药占比指标，会在药占比“分母上”做文章，无疑就要增加病人消费量，加重“看病贵”。
19.药品零加价销售对降低药占比贡献真的很大么？
按理说应该有贡献，但数额有限，且实际效果并不像想象得那么好。比如豫北某县医院的门诊处方消费110元左右，药占比40%，均方药品44元，取消药品加成病人减负不6.6元，但诊费由2元增加到8元以上（职级不同诊断费标准不同），加上注射、住院等标准抬升，有的增加检查等，尽管医保增加报销比例，但病人实际支付增加了。
20.控降药占比有难度，与政府有关么？
当然。国家对医疗机构投入的不足，以及医疗人员的体制内收入偏低和多点执业难以实现等客观原因，加剧了医院和医生对药品使用的依赖，以药养医继续存在。
21.近两年我国人均药品消费降低了么？
没有，反而上升，2015年我国人均药品费用达到了1176元，2016年则达到了1300元，远超GDP和CPI。
22.一些医院是如何应对药占比监测的？
上有政策，下有对策。做大医疗收入基数，增加耗材、检验和非必须的医疗项目，调整处方结构，增加高利润的品种。
23.取消门诊药房能降低药占比，对么？
应该是。但问题是部分医院“明修栈道，暗度陈仓”，设立院外药房或者与院外药房合作等等，表面上医院药占比得到控制，但并没有达到药占比设计运作目的。
24.目前国家都有啥办法来降低药占比指标和实现目的？
合理用药和医疗控费比较完整的政策体系，包括临床路径、处方点评、抗生素分级使用管理、重点药品监控、用药目录管理、要求开具通用名处方等等，经济层面还有医保支付改革和相关破除以药补医政策，药占比作为监测考核性指标。
25.但为什么国家的这些政策难以在基层具体落实兑现？
因为医院内生性的激励机制还没有有效建立，使得“药占比”在部分地区落实存在难度。下一步需要继续注重切断医生与药物之间的利益联系，完善临床路径等合理用药政策，目前，有了医保支付方式的改革助力，预期以药补医将会被加快破除。
26.“药占比”过高，说明我国医疗行业存在哪些问题？
一是我国药品使用尚不规范，部分药品价格虚高；二是我国医疗服务价格总体偏低，医生劳务价值未能充分体现；三是患者用药习惯已经养成，存在明显浪费，四是前期改革措施未见显著成效。
27.前期改革未见显著成效，具体原因是啥？
核心是人事制度、薪酬体系和药品利益关系还没有成熟经验模式，有些政策间接造成药品价格的上涨或成本增加。
28.“药占比”的能真正带来合理的医疗行为么？
“药占比”主要对付“开大处方”等“过度治疗”，但如前所述，合格的药占比不一定带来合理的医疗行为。把降低“药占比”作为医疗机构一项重要考核指标，采取强硬管控措施，并于财政支付挂钩，不仅不能解决医疗领域现存的问题，反而有可能使医院医疗行为陷入扭曲，影响患者利益。
29.应该对“药占比”有怎样正确科学的思考？
一是药占比的高层设计应该不要把结果与目的划等号，必须与规范合理的用药机制紧密相连，不要“唯指标化”，特别是不同专业性质医疗机构和专业，因类制宜，尽快细化合理的药占比指标，这样才有现实意义与作用。二是应具有比较强的可操作性， 三是要充分考虑中国的国情特点和社会环境。四是考虑管理对象的应对能力。
30.有与药占比可并驾齐驱、相得益彰的好措施办法么？
有。有益病人、医疗、医保、医药的医保支付--DRGs!既能合理用药、合理降低药占比，还能支持药品研发创新，保障供给，医保基金还能效益最大化，同时还能合理解决和增加医疗机构、医生的劳动报酬，最终达到缓解病人“看病贵”问题，实现医改目的。
文 | 医谷 河南省原阳县人民医院 孟庆远
关于“药占比”，这些你了解吗？
来源：中国医疗保险/李亚
药占比作为一项地区性指标，在深化医改以来，被调整为用于考核具体医院的刚性指标。虽然在控制药品使用方面发挥了一定作用，但却因为忽略了不同类型不同特点不同层级医院之间的差异，干预了正常的医疗服务行为，去年底在部分地区还引起了社会热议。同时，我们也看到，合理的医疗行为会形成合格的药占比指标，但合格的药占比指标不一定等同于合理的医疗行为。以推动合理用药为目标的政策虽多，但是最核心的内生机制还没有触及到，所以无法从根本上解决问题，只能不停地打政策补丁。但医改问题错综复杂，每个部门都有自己的改革逻辑，在此分享一下卫计委专家的相关看法，以飨读者。
当前世界大多数国家都面临着医疗费用特别是药品费用快速增长的压力，采取各种措施严控医药费用上涨已是国际共识。为切实缓解群众“看病贵”问题，我国提出了严控“药占比”政策，以期解决日益严重的“以药补医”痼疾和不合理用药问题。
在2015年出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在 2017 年将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到 30%左右。但临近去年底时部分省份卫生部门对省内部分医院强制性控费造成了一些合理医疗服务无法开展，引发了媒体热议。为此，我们认为有必要对“药占比”进行系统的梳理，全面、理性地认识“药占比”，并为下一步做好合理用药的规范指导提出意见和建议。
2018年1月24日，由中国医疗保险杂志社举办的青年药政论坛（第十一期）特邀卫计委卫生发展研究中心药政室傅鸿鹏主任对“药占比”政策发展及实施成效进行了系统梳理。
“药占比”的政策发展历程
根据检索到的资料，1990年我国在卫生总费用的测算工作中纳入了“药品费用占卫生总费用比重”指标，这是目前所找到的官方资料中首次出现“药占比”这一概念。在政策层面，1994年，为控制医疗费用和药费快速上涨的现象，上海推出了“总量控制，结构调整”政策，把控制药品费用比重作为改革的目标之一作为提了出来。具体做法是在控制医疗费用总量基础上，同时控制医疗服务收入和药品费用两个指标的增长速度指标，要求药费增长指标明显低于服务收入增长指标，最终实现医疗费用总量合理增长的同时优化费用结构。上世纪九十年代我国通货膨胀率一度高达20%以上，上海市通过改革使得医疗费用增长率维持通胀在同步水平，并远低于改革前年均30%以上的增长率。
随后，中央层面逐步推广上海经验。1997年，中央文件提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重。2000年城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。2009年新医改正式启动，改革初期“药占比”主要作为常规统计和监测指标，在政策上并没有特别强调。但随着医疗费用的快速增长，政府部门对药占比指标的重视程度不断增加。
2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，要按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重。目前“药占比”政策是最受关注，也很有争议的控费指标和手段之一。
强化“药占比”的考量因素
目前改革背景分析，主管部门在现阶段还将会继续强化药占比政策，应该是基于以下几方面的考量因素：
一是配合公立医院合综合改革的需要，公立医院综合改革强调腾空间、调结构、保衔接。目前仅仅通过取消药品加成带来的费用调整空间有限，且容易被药品用量增加抵消，同步控制药占比可以确保带来充分的价格调整空间。
二是前期的一些医改措施在医药费用控制上没有取得明显的效果，而2015年之后集中采购又放松了药品价格的管制，在这种情况下，加强医院内部对药品费用的控制非常必要。
三是医院的不合理用药情况非常严重。如辅助用药、抗生素的使用问题，我国的抗生素使用强度是西方国家的5-10倍左右。而国家对医疗机构投入的不足，以及医疗人员的体制内收入偏低和多点执业难以实现等客观原因，加剧了医院和医生对药品使用的依赖，这也使得不合理用药日益严重。
“药占比”及相关政策的综合成效
药占比指标的提出和使用，始终伴随着综合改革和合理用药政策。“药占比”是评价指标，也一定程度成为政策本身。从数据上，门诊药占比从2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院药占比是从2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。由图1可以看出，2000-2015年以来，我国的“药占比”总体是趋于合理化的。
但与此同时，从绝对值上我国人均医药费用负担却没有得到充分缓解。由图2可以看出，看出我国的人均医药费用保持快速的上升势头。2015年我国人均药品费用达到了1176元，2016年则达到了1300元。
警惕部分医院的“上有政策、下有对策”
作为医改的重要监测手段，“药占比”已经成为卫生部门对公立医院考核管理的重要指标，但重压之下往往上有政策下有对策。已披露出的医院应当方法包括做大医疗收入基数，增加耗材、检验和非必须的医疗项目，调整处方结构，增加高利润的品种，设立院外药房或者与院外药房合作等等。这样带来的问题就是表面上医院药占比得到控制，但是全国性的药品支出费用并没有下降，需要加强警惕。
目前围绕合理用药和医疗控费，已经形成了比较完整的政策体系，包括临床路径、处方点评、抗生素分级使用管理、重点药品监控、用药目录管理、要求开具通用名处方等等，经济层面还有医保支付改革和相关破除以药补医政策，药占比作为监测考核性指标，是对上述政策执行效果的综合评价。结合前期数据和当前用药构成，以及取消加成的影响，如果坚持合理用药，30%的比例控制不难实现，事实上全国大多数地区也顺利实现了这一目标。目前少数地区采取激进方法年终突击控费，反映的问题主要是这些机构日常管理中政策落实不到位。
持续加强合理用药工作力争标本兼治
关于规范合理用药的思路，傅鸿鹏主任表示，在医改中应坚持标本兼治的思路，标就是直接控制“药占比”这些指标，直接控制可以看到的问题，本就是理顺医疗机构内部的运行机制。控制“药占比”主要治标，合理用药才能治本。目前卫生部门出台了很多以推动合理用药为目标的政策，但是最核心的医院内生性的激励机制还没有有效建立，这也使得“药占比”在部分地区落实存在难度。下一步需要继续注重切断医生与药物之间的利益联系，完善临床路径等合理用药政策。目前，有了医保支付方式的改革助力，预期以药补医将会被加快破除，相信在未来两到三年之内，我国的合理用药水平会有一个突破性的进展。
信息来源：万英会
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