医改八年每天花23亿，都投哪儿了
日期：2018/2/16
坊间流传甚广的一种说法：政府对医疗卫生的投入严重不足，老百姓的医疗费用还是以自费为主。这两句话，第一句肯定错，第二句需要澄清。 先上数据和图，然后再解释。 利用上表数据，作出更为直观的图如下： 以上数据来自于《中国统计年鉴2017》。核心指标含义如下： 1. 卫生总费用：指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额，按来源法核算。 2016年卫生总费用是4.6万亿元，注意这是卫生总费用不是医疗总费用，两个概念的差别是卫生总费用中包括医药卫生行政费用和公卫支出，大致讲从国家卫计委到地方卫计局、以及国家食药总局到地方食药局，还有各级疾控中心等等由财政负担的人员工资、办公经费包括在卫生总费用中。 2. 政府卫生支出：指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。 3. 社会卫生支出：指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。 需要注意的是，这个指标和上面的“政府卫生支出”不存在重复计算部分，也就是后者中的社会医疗保障支出中不包括政府的医疗保障补贴。 下面我们解释为何上述表和图中我们使用的是“公共卫生支出”这个指标。 按照国际通行口径，医疗总费用分为两大部分：公共支出和私人自费支出。公共支出包括政府卫生支出（就是当年直接由财政支出部分，这是最狭义的政府投入口径）、社会医疗保险支出、商业医疗保险支出、社会办医支出（非政府举办医疗机构的当年度固定资产投入）。私人自费支出就是个人看病吃药自掏腰包的部分（不含缴纳医疗保险支出）。 首先我们要解释，为什么社会医疗保险基金要列入公共（财政）支出。德国、日本、中国大陆和中国台湾实施的都是社会医疗保险制度。即立法强制雇主及其职工缴纳医疗保险费，形成医疗保险基金，专款专用于支付参保者的医疗费用。而英国、加拿大和中国香港，则是立法强制国民缴纳所得税（公司所得税和个人所得税），然后财政从税收中划拨出一部分资金用于支付国民医疗费用。显然，英国、加拿大及中国香港的财政医疗拨款属于财政支出也就是公共支出毫无疑义。 那么，德国、日本、中国大陆和中国台湾的社会医保基金和英国、加拿大及中国香港的财政医疗拨款有没有本质区别？从筹资上看，并无实质区别。前者强制缴纳的是专款专用的“费”，后者则是强制缴纳的“税”，二者在筹资上没有实质差异。因此均计入公共支出是没有什么疑义的。这是国际通行的统计口径，即社会医疗保险基金计入公共（财政）支出。 目前中国的城镇职工医保缴费大致是职工个人缴纳基准工资的2%，单位缴纳职工基准工资的6%-10%（各地有差异）。如果全国人大修法将医疗保险费取消，然后等额提高个税和公司税，同时将提高的税收用于医疗保障，背着抱着一样沉，你我不会感觉到什么差异。这就是社会医疗保险基金应该计入公共财政支出的道理所在。 当然，这两种医疗保障方式是有差异的，但差异不在筹资上，而是在医疗费用支付方式上。实行社会医疗保险制度的地区，医疗费用支付方和医疗服务供给方是分立的，医保基金经办人为参保人购买医疗服务；而实行税收筹资的地区，往往直接把资金拨付给医疗机构，然后让医疗机构给国民提供“免费医疗服务”。中国大陆实施的是前者，德国、日本以及中国台湾亦是如此。而英国和中国香港是后一种制度。英国也在向前一种调整。 再解释一下商业医疗保险支出和社会办医支出为何在国际通行口径中纳入公共支出。首先说明，所谓“国际通行口径”本质上是欧美沿袭而来的标准。这里一个重大的认知差异是对“公共（public）”的认知差别。国际通行的认知，“众人之事”就是“公共（public）”，因此上市公司国际上统称“公众公司（public corporation，或public company）”，其中public corporation不仅仅涵盖上市公司，市政机关也涵盖在内。上市公司“退市”，国际上统称为“私有化”。但在咱们这里的认知中，只有政府所有或者说“国有”的才是“公共”。因此只有政府股权占据控股地位的，我们才称为国有企业，只有政府所有的医院，我们才称之为公立医院。 由此我们就理解，欧美日把商业医疗保险基金列入“公共支出”，而按照国人的认知，商业医疗保险是私人支出；社会办医支出的认知差异也在这里。好在，这两部分在咱们这里绝对额都不大，列入不列入对金额规模影响不大，不过表中我还是给出了剔除社会办医支出的部分。 澄清几个流传甚广的错误说法： 1.“政府医疗投入的80%为850万以党政干部为主的群体服务”，言下之意用于老百姓的不到两成。网上查询这个说法的出处是前卫生部副部长殷大奎2006年接受记者采访时提供的，但没有查到准确的原始出处。中国大约在2003年才在全国建立城镇职工医疗保险制度。此前的制度安排是机关事业单位职工实施由财政提供专项资金的公费医疗制度，机关事业单位职工也就是公务员和老师、医生、科研人员等党政干部（当时老师、医生等事业单位职工都是“干部”身份），因此说公费医疗也就是政府医疗投入的80%用于党政干部大致没有疑义。而同期的国有企业职工实施的则是企业负责提供资金的劳保医疗制度，这部分资金不由财政负担。 但是，2003年以后根本不是这样了。 目前，只有中央直属机关和四个省的省直属机关还是公费医疗制度。其余省份包括四个直辖市，国有和民营单位职工全部加入了城镇职工医疗保险。2016年城镇职工医保参保者超过2.95亿人，其中机关事业单位职工5896万人。城镇职工医保基金收入10274亿元，支出8287亿元；其中，退休职工花费了60%左右。 而依然保留公费医疗制度的人群数量已经非常小，且在近期也会加入城镇职工医疗保险；这部分人群花费的医疗费用已经不到总医疗费用的千分之三，更遑论占用80%的政府医疗投入。 目前花费医保基金最多的是7800多万参保退休职工，大约花费了5000亿元左右的医保基金。 2.从医院管理层及其医生视角看，公立医院得到的财政投入并不多；经济发达地区如京沪深，医院总收入的20%左右是财政补贴。而欠发达地区的一些公立医院这个比重甚至不足1%。这是事实，但是这个统计口径有严重的误导性，因为这个口径只包含政府直接拨付给公立医院的财政补贴，最大的误导是它没有包含医院从社保拿到的医保支付。欠发达地区的公立医院拿到的直接财政补贴，的确只占其业务收入的一两个百分点，但是医保基金支付却达到其业务收入的60%以上。而如前所述，医保基金也是公共资金。医院给参保者提供医疗服务，政府医保部门用医保基金支付医院，政府购买服务的钱不能不算作公共投入。 3.表中数据显示67%左右的卫生总费用是由公共支出负担的。最高年份2011年这个比重甚至达到了75%。这些数据来自于公开的《中国统计年鉴》，可是和大家的直观感觉很不一致。是的，你的直观感觉没有骗你，患者自负医疗费用不止33%。 差距在哪里呢？ 在卫生部门和食药部门的行政费用，还有疾控中心和基层的公卫费用。以公卫费用为例，2016年公卫支出大约是700亿元左右，这部分资金并没有用于支付患者医疗费用。 更大的一部分是用于公立医院盖大楼买设备了，以及给医生发放绩效，还有给退休医生发放退休金；这些经费都没有用于支付患者医疗费用。其中最说明问题的是财政出资买设备如核磁和CT（京沪深的公立医院就是如此），但是设备检查费中依然包含着设备折旧成本，而这个折旧被医院从患者及医保手中收取了，却并没有上缴财政，而是用于发放医生绩效了。 证实这一点非常容易：京沪深公立医院的大型设备都是财政全额负担，而四川等欠发达地区公立医院大型设备则是医院自己负担；民营医院设备当然更是自己负担了。那么，京沪深公立医院的检查费比如核磁检查收费、CT检查收费比四川低吗？比民营医院低吗？ 公立医院的设备投入是不是足够了呢？当然足够了，而且过度了。否则，过度检查靠什么完成的？过度住院靠什么完成的？床位如果不够，能过度住院吗？ 即便是经济欠发达地区，公立医院财政支付的硬件投入也过剩了；很多欠发达地区的县医院和卫生院不缺设备，但设备放在那里不会用。 最后说一句：财政投入占公立医院收入比重越高的地区，比如北京和上海，医疗费用越高，患者的自费金额越高，甚至患者的自费比重也越高。而财政投入占公立医院收入比重越低的地区，医疗费用越低（同病种同病情），患者自费金额越低，甚至患者自费比重也越低。这是事实。 换言之，财政投入公立医疗机构的钱，根本没有用于降低患者负担，而是全部用于了增加公立医疗机构编制内职工的收入以及错综复杂的去处。我们有详实的数据分析证明这一点，我会另文阐述。 这就是为什么我说，政府医疗卫生投入不是不足，而是过多了，已经多到了过度检查、过度住院全国性泛滥的地步了。 因此，问题根本不是财政投入不足问题，而是医疗服务体制问题。医疗服务体制不改，再多的财政投入都没用。 社区医疗服务机构财政全额负担了，且补贴年年涨，可社区医疗服务能力和服务量呢？日趋萎缩！ 为什么唯独中国的医生有职称 我在此前一篇文章中说到：国内医疗体制的行政等级制扼杀了家庭医生这个专业工种，这句话需要一些解释。职称制度，是医生行政等级制的一个核心体现，本文就先从“为什么唯独我们建立了医生职称制度”说起。 首先必须指出，这里讨论的是非教学医院医生的职称制度，不是科研型高校（医院）的科研人员职称制度。二者形似但本质不同，涉及教学科研人员的部分以后会另文探讨。 一、医生职称的本质是什么? 看起来，医生职称很类似军官的军衔、公务员的行政级别，以及帝制时代的官员品秩。它们实际上就是一回事，都是行政等级制。在我们的干部人事制度中，职称、军衔和行政级别三者之间就有一一对应关系。 说职称是等级制，容易理解。“等级”具体内容有两个方面，能力等级划分及相应的待遇等级划分，待遇包括薪酬、福利（如住房）、可以支配的单位资源（如办公室面积）以及社会地位等。 说专业技术职称是“行政”等级制，其含义是，职称所代表的能力等级及相应的待遇等级，是通过行政制度决定的，即根据行政官僚确定的标准来划定，而不是通过非行政化的社会化或市场化评价机制划定的。 绝大多数医生应该知道，对应着职称的工资福利等待遇是由行政制度确定的，这个行政制度的名称是“事业单位人事薪酬制度”。但代表能力等级的职称评审制度也是行政制度，很多人可能不甚了了。未参与过行政工作的医生，可能以为职称是学术水平分级制度，而不是行政分级制度。实际情况是，职称评定标准、评定程序和评定过程都是行政决策的结果，而非学术评价结果，尽管形式上看起来像是后者。 这样说并非是要提出“行政干预学术”的批评。事实是，临床医生职称评定本就是行政管理的手段，和公务员定级是一回事儿，要服务于、服从于行政管理目的。因此，职称评定标准、程序和过程由行政决定，是题中应有之义，不是什么行政干预，更不是不当干预。说白了，这就是行政部门的本职工作。若非行政管理需要，临床医生根本就不需要职称制度。 二、为什么要用行政手段划分医生等级? 一切缘起计划经济。 计划经济，自然就是行政化资源配置机制，不会是、也不能是要素自由流动下的市场化资源配置机制。众所周知，需要“配置”的资源，只能是稀缺即无法按需分配的资源，能够满足所有需要的资源如空气毋需配置。稀缺资源需要配置，自然就要对资源进行量和质的测度和划分。市场反映资源稀缺程度的机制是价格，价格是由拥有自主选择权的供求双方不断博弈形成的动态均衡结果。注意一点，供给者和需求者不仅包括市场上现有参与主体，还包括潜在的参与者。比如说，烤红薯价格不仅取决于街上那些卖烤红薯的和买烤红薯的，还受我这个潜在的供给者影响。若卖红薯的收益超过当教授的收益，我可能会转型卖红薯。 本文讨论的医疗行业，其核心资源就是医生。因此下文就直接把上述原理中的“资源”替换成“医生”。如果存在自由流动的医生人力资源市场，从而存在医生的市场价，管控公立医院的政府部门就可以参照市场价格来确定公立医院医生数量及其待遇，市场价格自然形成“等级”，此时就不需要医生职称制度。欧美日及中国港台地区都有公立医院，但其公立医院医生没有职称，道理就在这里。市场上给医生什么待遇，公立医院就参照这个标准给，也只能参照这个标准给，高出市场标准太多，财政担不起；低于市场标准太多，医生会远离公立医院。 问题是，如果没有足够数量自由流动的医生，从而不存在医生市场价，行政部门如何确定公立医院医生的待遇，包括不同医生间的收入级差？聪明的读者已经猜到了，此时就不得不、也只能是使用行政手段来划分医生能力等级，并据此确定医生的待遇等级了。 三、划分等级的标准是什么？ 行政部门按照什么标准来划分医生能力等级呢？毛头小伙子立刻会冒冒失失地讲：“这还不简单？按照医术和医德嘛”。 且慢！你先琢磨一下医术和医德如何测度、能不能测度？ 让我举个例子启发你的思路。帝制时代，皇位接班人即太子选择是个大问题，也是一直未能解决好的问题。对于太子遴选，中国历史上发展出来三个标准：立长、立嫡、立贤。哪个标准最优？ “当然是立贤了”，毛头小伙子立刻嚷嚷上了。 慢！别这么冒失好不好？你先想想何为“贤”？ 贤，又是一个典型的人人都懂、细琢磨人人晕圈的中国概念。 如何判断贤与不贤？ 考试？李煜、赵佶都是文采斐然，也都是亡国之君。 考察？路遥知马力，日久见人心。只是这话并不靠谱。“向使当初身便死，一生真伪复谁知”“子系中山狼，得志更猖狂”。人是会变的。 “贤”虽好，不中用。那就只能在“长”和“嫡”这两个标准之中选择了。这俩标准的最大优点就是易测度、易证实。注意，特别是容易让群众证实，学术术语是“第三方可核实”。还有一点很关键，就是事后可以（反复）证实。 “第三方可核实”这一条至关重要，因为它是获得社会信任和支持的至关重要一环。夺了侄子帝位的明成祖朱棣，一辈子的痛就是希望人民群众相信他是马皇后的亲儿子。 “事后可以（反复）证实”这个原则，也是获得社会信任和支持的至关重要一环。你说“你妈是你妈”，谁信呢？乾隆不就一直恐惧有关他不是雍正亲儿子的流言吗？ 细心的读者已经看出来了，“第三方可核实”和“事后可（反复）证实”很大程度上是同义反复。总之，“第三方（事后）可核实”这个原则，兹事体大。 行文至此，道理已经很清楚了。在资源行政配置条件下，意味着由官僚队伍来给医生安排岗位，确定待遇。官员在做这些事时，必然需要一个标准。根据医生能力安排岗位及其待遇，自然是公认的准则。问题是如何评价医生能力？“医术”及“医德”和“贤”一样，没有客观可测度的标准。医术高低，医生之间都有分歧，领导干部就更搞不清楚了。 前述遴选太子标准告诉我们，由行政官僚队伍来进行医生能力评价，这个评价指标须满足三个条件：第一，必须是客观可测度的指标；第二，必须是第三方可核实的指标，即不能你说啥是啥；第三，必须是事后可核实的指标。回到临床医生的场景中，什么指标能代表医术且符合这三个条件？答案大家都知道：论文。论文数量可测度，质量可以根据所刊登杂志的等级来确定。论文质量和数量，人人可核查，随时可核实。这就是为什么论文成了医生评职称的主要标准。 重复一下，为什么说上述三个条件非常关键，为什么迄今还是不得不使用论文这个大家普遍觉得并不准确反映临床医生医术的标准？关键就在于论文的“第三方（事后）可核实”特征，使得行政化职称评定制度能够取得社会信任。对于从事公共管理的官僚，工作能够顺利进行的一个重要前提是其身份和行为能够获得社会信任。比如卫生局长或公立医院院长要任命某医生到更重要的工作岗位上，同时提高其工资待遇。一句“他医术高、医德好”是无法获得主管部门、单位同事和社会公众的信任的，大家会怀疑：“他是真的医术高，还是因为是你的亲朋好友？”防止官员利用公共权力给亲朋好友谋取不当利益，本就是维持国有部门基本秩序的核心要求之一。而满足这一要求的重要制度安排就是招聘、任命、提拔和涨薪必须有客观可测度、第三方（事后）可核实的标准。论文这个标准是有很多缺陷，可是在满足上述条件方面，你能找得着比“论文”更好的指标吗？ 四、解开绳结的关键在哪里？ 先总结一下上文揭示的逻辑链条。 第一，公有制必然是行政（官僚队伍）配置资源。公立医院临床医生职称制度是行政等级制度，是行政化配置资源包括确定医生待遇所必需。 第二，因为是公有制，行政部门官员的公职身份及其工作必须获得社会信任，这就要求反应被评价人的能力和绩效的测度指标，必须满足“客观可测度、第三方可核查、事后可核查”这三个条件。因为医生职称制度本就是服务于医生人力资源行政化配置的一个制度，所以医生职称评定也要满足这三个条件。 第三，满足上述三个条件的指标比如“论文”（再比如“学历”）和能力之间有正相关性，但是相关性并不十分强。现实生活中，既满足上述三个条件又和“能力”完全正相关的指标往往没有。由此带来的问题是，满足上述三个条件的指标并不能准确反映能力和绩效，按照这样的指标确定的薪酬待遇并不符合“多劳多得，优绩优酬”原则，从而带来激励扭曲——你考核什么，就激励什么，行为人就侧重于什么。以医生为例，既然论文决定职称，职称决定待遇，医生自然就会侧重于发论文而不是提高临床技术和医德，这就导致资源错配，造成大量高职称低水平的医生。 现在来看，这套制度为什么行不通？行政化配置资源，实际上就是供需双方之外的第三方配置资源，如前所述，这必然要求官僚队伍职业身份和职业行为的测度考核必须符合上述三个条件。但是，常常不存在满足这三个条件的同时又和能力与绩效完全正相关的考核指标。 然而，如果由供需双方自主决策，而不是由官僚队伍来行政配置，则上述关于能力和绩效要“可测度”这一条件并不必需。比如，由患者自己来决定医生的支付标准时，完全可以不需要客观指标而仅仅取决于患者的主观评价。“一个愿打，一个愿挨”的事儿，双方愿意即可，毋需第三方置喙。理解婚姻本质的人都知道，投缘的确是最关键的条件，但投缘却是个只有双方可感知的主观指标，第三方不管是父母、还是领导，抑或是中介都无从测度。在“父母之命、媒妁之言”制度下，就必须去寻找满足上述三个条件的指标，比如身高、收入、学历。而在“巧儿要自己找婆家”制度下，“投缘”即可，别人毋需监督评价。选择医生道理是一样的。 以上，就是为什么唯独我们国家有临床医生职称制度的原因。 实际上，咱们不仅仅医生有职称，国有单位的演员和歌星都有职称，比如李雪健就是国家一级演员。市场化机构的演员和歌星如周杰伦、刘德华这些就没有什么职称。同样是依靠专业知识和从业经验吃饭的律师也没有职称制度，因为中国的律所是以民营为主体的，律师是自由流动的自由执业者。
明白了我们的医生职称制度是个行政等级制度，行政等级制度扼杀了家庭医生这个工种的道理就容易理解了。
信息来源：万英会
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